自95年12月1日起，配合健保署政策，本院提供健保自付差額項目服務
一、健保自付差額項目，即病患使用健保僅給付部分金額之醫材，超額費用由病患自付。
二、健保醫療材料實施健保自付差額內容：限塗藥或特殊塗層血管支架、新增功能類別人工心律調節器、特殊材質人工髖關節、特殊功能人工水晶體、耐久性生物組織心臟瓣膜、腦脊髓液分流系統、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置、特殊功能及材質髓內釘組、治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管。
三、本院使用品項及產品資訊如下表，健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。
健保給付及自付差額如有異動，以系統設定為準。
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1V08303 | CBP06ELUT2BK | BIOTRONIK (百多力) |
百多力歐禧樂第二代冠狀動脈塗藥支架BIOTRONIK ORSIRO MISSION SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS#2.25:4.0-9:40 | SET | 14,099 | 77,000 | 62,901 | N |
| M1V08306 | CBP06ELUT5AB | ABBOTT (亞培) |
ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08317 | CBP06ELUT9SB | BOSTON SCIENTIFIC (波士頓) |
波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYS | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08324 | CBP06ELUT6M4 | MEDTRONIC (美敦力) |
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08343 | CBP06ELUT2HC | HEXACATH (鏵甡) |
海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM | SET | 14,099 | 77,000 | 62,901 | N |
| M1V08356 | CBP06ELUT7M4 | MEDTRONIC (美敦力) |
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-45;50-012;015;018;022;026;030-X | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08360 | CBP06ELUT7AB | ABBOTT (亞培) |
亞培賽恩錫拉冠狀動脈塗藥支架系統ABBOTT XIENCE SIERRA EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS#1500-200:400-08:38 | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08370 | CBP06BFR11BS | BIOSENSORS (百爾森) |
百爾森百芙登冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG COATED CORONARY STENT SYS#BFR1-22:40-08:36 | SET | 14,099 | 81,419 | 67,320 | N |
| M1V08371 | CBP06BMX61BS | BIOSENSORS (百爾森) |
百爾森百美淬艾法冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOMATRIX ALPHA DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS#BMX6-22:40-09:36 | SET | 14,099 | 75,600 | 61,501 | N |
健保給付及自付差額如有異動，以系統設定為準。
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1H46688 | FHP02MR72MST | ST JUDE MED SJM (聖猶達) |
聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR-MRI)#ASSURITY MRI PM2272 | EA | 93,833 | 166,250 | 72,417 | N |
| M1H46606 | FHP02EMRDRBK | BIOTRONIK (百多力) |
百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031 | EA | 93,833 | 155,312 | 61,479 | N |
| M1H46736 | FHP02ETCDRBK | BIOTRONIK (百多力) |
百多力艾緹可植入式心律調節器-(雙腔自付差額)BIOTRONIK ENTICOS 4 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR)#ENTICOS 4 DR | EA | 93,833 | 120,750 | 26,917 | N |
| M1H46737 | FHP02ENTDRBK | BIOTRONIK (百多力) |
百多力艾尼傳磁振造影植入式心律調節器-雙腔(自付差額)BIOTRONIK ENITRA 8 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR MRI)#ENITRA 8 DR-T | EA | 93,833 | 161,866 | 68,033 | N |
| M1H46734 | FHP02X2DR1M4 | MEDTRONIC (美敦力) |
美敦力亞士卓磁振造影植入式心臟節律器-雙腔MRI(自付差額)MEDTRONIC ASTRA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR MRI#X2DR01 | EA | 93,833 | 168,833 | 75,000 | N |
| M1H46748 | FHP02ATDDRM4 | MEDTRONIC (美敦力) |
美敦力艾視達植入式心臟節律器(雙腔)MEDTRONIC ATTESTA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR+MRI #ATDR-01;L1;S1 | EA | 93,833 | 129,133 | 35,300 | N |
| M1H46721 | FHP0229100SB | BOSTON SCIENTIFIC (波士頓) |
波士頓科技艾科雷心臟節律器-雙腔MRI自付差額BOSTON SCIENTIFIC ACCOLADE MRI PACEMAKER(DDDR-MRI)#L311;L331 | EA | 93,833 | 153,615 | 59,782 | N |
健保給付及自付差額如有異動，以系統設定為準。
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價(X) | 自費價(A) | 健保自費差額(A-X) | 事前審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1C50102 | FBHBCCERA3Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁百優陶瓷雙極式人工髖關節組 ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:BIPOLAR BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMIC) |
SET | 35,195 | 112,245 | 77,050 | Y |
| M1C50395 | FBHBCCERA1Z1 | ZIMMER (西美) |
西美西羅索高分子背架陶瓷髖臼植入物:陶瓷雙極式 ZIMMER CERASUL POLY BACK OF CERAMIC LINER:BIPOLAR CERAMIC SYSTEM |
SET | 35,195 | 72,625 | 37,430 | Y |
| M1C50103 | FBHPCCERA5Z1 | ZIMMER (西美) |
捷邁百優陶瓷全人工髖關節組 ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM |
SET | 39,396 | 114,658 | 75,262 | Y |
| M1C50107 | FBHPCCERA2S2 | STRYKER (史賽克) |
史賽克陶瓷全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM |
EA | 39,396 | 109,013 | 69,617 | Y |
| M1C50106 | FBHBCCERA2S2 | STRYKER (史賽克) |
史賽克陶瓷半人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM |
SET | 35,195 | 104,377 | 69,182 | Y |
| M1C50105 | FBHPCCERA3Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額) ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM |
SET | 39,396 | 159,404 | 120,008 | Y |
| M1C50109 | FBHPC7100NU0 | UNITED (聯合) |
聯合優磨二代全人工髖關節 (陶瓷巨頭對陶瓷襯墊) UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER |
SET | 39,396 | 165,516 | 126,120 | N |
| M1C50108 | FBHRCCERA2S2 | STRYKER (史賽克) |
史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM |
SET | 52,796 | 117,710 | 64,914 | Y |
| M1C50110 | FBHRC6100NU0 | UNITED (聯合) |
聯合優磨二代重建型全人工髖關節組 (陶瓷巨頭對陶瓷襯墊) (自付差額品項) UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM (DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER |
SET | 52,796 | 157,618 | 104,822 | Y |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1C50403 | FBHHCCERA1U0 | U2 (聯合) |
聯合陶瓷股小球 UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436 | EA | 4,352 | 35,200 | 30,848 | Y |
| M1C50409 | FBHHCCERA5U0 | UNITED (聯合) |
聯合人工髖關節組:陶瓷股小球 UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA#1203-50;52;54-28;32;36;40;44 | EA | 4,352 | 78,086 | 73,734 | N |
| M1C50413 | FBHLC406XNU0 | UNITED (聯合) |
聯合優磨二代全髖臼植入物:陶瓷髖臼杯內襯UNITED HIP SYSTEM:U-MOTION II DELTA CERAMIC LINER#1406-1056:1864 |
EA | 4,018 | 59,018 | 55,000 | Y |
| M1C51418 | FBHHCCERA2Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷股骨頭 ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:CERAMIC HEAD#00-8775-028:040-01:04 |
EA | 4,352 | 73,782 | 69,430 | Y |
(1)【非球面軟式人工水晶體】
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
功能說明 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1N02501 | FALSNWAVE5B9 | BAUSCH&LOMB (博士倫) |
博士倫優視非球面人工水晶體BAUSCH&LOMBAKREOS INTRAOCULAR LENS#AKREOS ADAPT-AO | EA | 2,744 | 28,708 | 25,964 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02505 | FALSNWAVE1RY | RAYNER (銳能) |
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H | EA | 2,744 | 31,894 | 29,150 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02508 | FALSNWAVE4A2 | AMO ( 眼力健) |
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00 | EA | 2,744 | 32,744 | 30,000 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02522 | FALSNMERV1A2 | AMO (眼力健) |
眼力健添視明增視型人工水晶體AMO TECNIS EYHANCE IOL#ICB00 | EA | 2,744 | 42,744 | 40,000 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02535 | FALSNWAVE7B9 | BAUSCH&LOMB (博士倫) |
博士倫恩視非球面人工水晶體非球面軟式人工水晶體BAUSCH AND LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #MX60 | EA | 2,744 | 33,600 | 30,856 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02543 | FALSNPLSZ14N | NIDEK (尼德克) |
尼德克預載式人工水晶體注入系統:非球面軟式人工水晶體(自付差額)NIDEK PRE-LOADED IOL INJECTION SYSTEM#SZ-1 | 片 | 2,744 | 33,600 | 30,856 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02544 | FALSNAVE14HY | HOYA (豪雅) |
豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1 | 片 | 2,744 | 33,600 | 30,856 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02550 | FALSNWAVE5RY | RAYNER (鈦沅) |
親水性非球面人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE ASPHERIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO600C | 片 | 2,744 | 33,600 | 30,856 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02556 | FALSNCT4097Z | zeiss蔡司 (卡爾蔡司台北) |
蔡司非球面後房人工水晶體ZEISS CT ASPHINA ASPHERICAL HYDROPHILIC ACRYLIC POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS#409MP | 片 | 2,744 | 33,600 | 30,856 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02557 | FALSNAT7097Z | zeiss蔡司 (卡爾蔡司台北) |
蔡司散光矯正後房人工水晶體ZEISS AT TORBI TORIC HYDROPHILIC ACRYLIC POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS#709M;709MP | 片 | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02557 | FALSNAT8397Z | zeiss蔡司 (卡爾蔡司台北) |
蔡司麗莎三焦點親水性後房人工水晶體AT LISA trifocal Hydrophilic Acrylic Posterior Chamber Intraocular Lens #839MP | 片 | 2,744 | 87,744 | 85,000 | N | 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
功能說明 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1N02507 | FALSNZFRV1JJ | JOHNSON & JOHNSON (眼力健) |
嬌生添視明視能及優視藍老花矯正軟式人工水晶體 JOHNSON & JOHNSON TECNIS SYNERGY OPTIBLUE IOL#ZFR00V |
EA | 2,744 | 87,744 | 85,000 | N | 可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02541 | FALSNSERV1A2 | AMO (眼力健) |
眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL #ZXR00 | 片 | 2,744 | 77,744 | 75,000 | N | 可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02542 | FALSNMULT14L | LENTIS (藍提視) |
藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 | 片 | 2,744 | 62,744 | 60,000 | N | 可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02548 | FALSNSERV17P | PHYSIOL (久和) |
法西歐帕德多焦點人工水晶體PHYSIOL POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD F | 片 | 2,744 | 82,475 | 79,731 | N | 可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02551 | FALSNMULT55V | VSY (惟視艾) |
惟視艾艾卡瑞爾三焦點人工水晶體VSY ACRIVA REVIOL TRI-ED INTRAOCULAR LENS(自付差額)#ACRIVA REVIOL TRI-ED611 | 片 | 2,744 | 87,744 | 85,000 | N | 可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
功能說明 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1N02526 | FALSNT0RC3RY | RAYNER (銳能) |
銳能預裝式散光親水性人工水晶體RAYNER RAYONE TORIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO610T | EA | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02529 | FALSNT0RC1A2 | AMO (眼力健) |
AMO眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體#ZCT100;150;225;300;400;375;450;525;600;700;800 | EA | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02534 | FALSNMULT4A2 | AMO (眼力健) |
AMO添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體TECNIS TORIC MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;ZMT300;ZMT400 | EA | 2,744 | 92,744 | 90,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02545 | FALSNPRE5T6P | OPHTEC (歐斯提克) |
OPHTEC PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565 | 片 | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度。 |
| M1N02546 | FALSNT0RC1B9 | BAUSCH&LOMB (博士倫) |
博士倫非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T | 片 | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度。 |
| M1N02547 | FALSNSERVTA2 | AMO,ALLERGAN (眼力健) |
眼力健添視明新視延散光矯正單片型人工水晶體(自付差額)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600 | 片 | 2,744 | 100,744 | 98,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺 |
| M1N02553 | FALSNMULT17P | PHYSIOL (法西歐) |
法西歐帕德多焦點散光人工水晶體PHYSIOL POD FT MULTIFOCAL TORIC INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD FT | 片 | 2,744 | 97,744 | 95,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺 |
| M1N02554 | FALSNT0RC17P | PHYSIOL (法西歐) |
法西歐安克斯單片式人工水晶體PHYSIOL ANKORIS ACRYLIC LENSES(自付差額)#ANKORIS | 片 | 2,744 | 47,744 | 45,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺 |
| M1N02555 | FALSNTRFCLRY | RAYNER (銳能) |
銳能預裝式三焦點人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE TRIFOCAL PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYS#RAO603F | 片 | 2,744 | 87,744 | 85,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02559 | FALSNTRFT2RY | RAYNER (銳能) |
銳能預裝式三焦點散光親水性人工水晶體推注系統Rayner RayOne Trifocal Toric Preloaded Hydrophilic Acrylic IOL Injection System#RAO613Z |
片 | 2,744 | 112,744 | 110,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02560 | FALSNDFWV1JJ | Johnson & Johnson (嬌生) |
嬌生添視明視能及優視藍第二代散光老花矯正新易載預載式人工水晶體#DFW150:DEW375 | 片 | 2,744 | 112,744 | 110,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
| M1N02561 | FALSNDEUV1JJ | Johnson & Johnson (嬌生) |
嬌生添視明增視型第二代散光矯正新易載預載式人工水晶體#DIU150:DIU600 | 片 | 2,744 | 57,744 | 55,000 | N | 可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度 |
健保給付及自付差額如有異動，以系統設定為準。
“耐久性生物組織心臟瓣膜”相關規定
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1Z52531 | FHVD1CSTRCST | SDT (聖猷達) |
SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A | EA | 43,613 | 182,540 | 138,927 | N |
| M1Z52536 | FHVD1PVSAVR5 | SORIN (索倫) |
索倫派西弗無縫線主動脈心臟瓣膜SORIN PERCEVAL S SUTURELESS AORTIC VALVE#S;M;L;XL | SET | 43,613 | 370,000 | 326,387 | N |
| M1Z52537 | FHVD137TFXED | EDWARDS (愛德華) |
愛德華卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX | EA | 43,613 | 184,000 | 140,387 | N |
| M1Z52544 | FHVD11150AED | EDWARDS (愛德華) |
愛德華怡瑞詩乾式瓣膜EDWARDS INSPIRIS RESILIA AORTIC VALVE#11500A | 個 | 43,613 | 216,216 | 259,829 | N |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
M1Z09002 |
CDVPB428SSM4 |
MEDTRONIC |
美敦力史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥MEDTRONIC STRATA SHUNTS-STRATA II VALVE#42866; 42856(自付差額) |
EA |
7,127 |
80,025 |
72,898 |
N |
| M1Z09008 | CDVPB80506CM | CODMAN (美的思) |
#82-8805美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件、導管及具抗虹吸裝置MEDOS CODMAN CERTAS PLUS PROGRAMMABLE VALVE | SET | 7,127 | 113,400 | 106,273 | N |
| M1Z09009 | CDVPB28807CM | CODMAN (美的思) |
#82-8807美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件、抗菌導管及具抗虹吸裝置Medos Codman Certas Plus Programmable Valve | SET | 7,127 | 113,400 | 106,273 | N |
健保給付及自付差額如有異動，以系統設定為準。
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
M1V08293 |
CBC04APDCBM4 |
MEDTRONIC |
美敦力愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管(自付差額品項)MEDTRONIC IN.PACT ADMIRAL PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER |
支 |
28,773 |
81,600 |
52,827 |
N |
| M1V08327 | CBC04RASFASB | BOSTON SCIENTIFIC (波士頓科技) |
波士頓科技藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管(自付差額品項)SCIENTIFIC RANGER AND RANGER SL PACLITAXEL-COATED PTA BALLOON CATHETER | 支 | 28,773 | 74,492 | 45,719 | N |
| M1V08358 | CBC0490204BA | BARD (巴德) |
路透尼斯巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD LUTONIX 035 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#D:4-12MM;L:20-150MM | 支 | 28,773 | 71,500 | 42,727 | N |
| M1V08366 | CBC04ELUT1SB | BOSTON SCIENTIFIC (波士頓) |
波士頓科技艾路米亞塗藥支架系統(自付差額)BOSTON SCIENTIFIC ELUVIA DRUG-ELUTING VASCULAR STENT SYSTEM#H74939295-60;70-04;06;08;10;12-10;70(D:6-7MM;L:40-120MM) | SET | 28,773 | 87,000 | 58,227 | N |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1C30501 | FBNG1SBDTCS1 | SYNTHES/MATHYS (信迪思) |
信迪思進階型股骨近端髓內釘系統-短髓內釘刀片組SYNTHES TFN-ADVANCED PROXIMAL FEMORAL NAILING SYSTEM(TFNA)-SHORT NAIL WITH BLADE SET | SET | 19,036 | 99,900 | 80,864 | N |
| M1C30526 | FBN05A2FN0S1 | SYNTHES/MATHYS (信迪思) |
信迪思第二代順行股骨髓內釘組SYNTHES EXPERT A2FN ANTEGRADE FEMORAL NAIL IMPLANTS | SET | 19,036 | 85,000 | 65,964 | N |
| M1C30528 | FBN05ETN00S1 | SYNTHES/MATHYS (信迪思) |
信迪思萬向脛骨髓內釘系統-中空脛骨髓內釘組SYNTHES EXPERT TIBIA NAIL SYSTEM | SET | 19,036 | 85,000 | 65,964 | N |
| M1C30529 | FBN05EHN00S1 | SYNTHES/MATHYS (信迪思) |
信迪思萬向肱骨髓內釘系統SYNTHES EXPERT HUMERAL NAIL SYSTEM | SET | 19,036 | 82,500 | 63,464 | N |
| M1C30533 | FBNG122572Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁人工骨髓內釘-髓內釘組 ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM CEPHALOMEDULLARY NAIL-CM SET |
SET | 19,036 | 78,602 | 59,566 | N |
| M1C30534 | FBN05TB495Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁骨釘系統-脛骨組 ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM-TIBIAL SET/td> |
SET | 19,036 | 85,000 | 65,964 | N |
| M1C30544 | FBNG118785S1 | SYNTHES/MATHYS (信迪思) |
信迪思長股骨髓內釘系統(自付差額)SYSTHES PFNA II IMPLANT | SET | 19,036 | 88,000 | 68,964 | N |
| M1C30546 | FBN0505728JP | APS (愛派司) |
愛派司亞洲脛骨髓內釘系統組APS TIBIA NAIL SYSTEM | SET | 19,036 | 85,000 | 65,964 | N |
| M1C30550 | FBN05FM492Z1 | ZIMMER (捷邁) |
捷邁骨釘系統-股骨組ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM-FEMORAL SET | SET | 19,036 | 85,000 | 65,964 | N |
| M1C51712 | FBNG1052719R | AA愛派司亞洲 (愛派司) |
愛派司亞洲解剖型髓內釘系統組-長釘組(自付差額)AA NAILING SYSTEM-LONG NAIL SET | SET | 19,036 | 88,000 | 68,964 | N |
| 本院碼 | 健保碼 | 廠牌 | 品名規格 | 單位 | 健保價 (X) |
自費價 (A) |
健保自費差額 (A-X) |
事前 審查 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M1V01924 | CXE05STSFUWE | BIOSENSE WEBSTER (百歐森偉伯司特) |
百歐森偉伯司特灌注導航導管BIOSENSE WEBSTER THERMOCOOL SMARTTOUCH SF UNI-DIRECTIONAL NAVIGATION CATH#D134-701:703 | EA | 70,200 | 119,304 | 49,104 | N |
| M1V01946 | CXE05TACSEAB | TactiCath (卡帝凱斯) |
卡帝凱斯感應式電燒導管 TactiCath Sensor Enabled contact force ablation catheter#A-TCSE-DD;DF;FF;FJ;JJ;D;F;J | EA | 70,200 | 140,140 | 69,940 | N |