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健保自付差額

自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保自付差額項目服務

一、健保自付差額項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。

二、健保醫療材料實施健保自付差額內容:限塗藥或特殊塗層血管支架、新增功能類別人工心律調節器、特殊材質人工髖關節、特殊功能人工水晶體、耐久性生物組織心臟瓣膜、調控式腦室腹腔引流系統、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置、鈦合金加長型伽瑪髓內釘組(長度180mm以上)、治療複雜性心臟不整脈消融導管。

三、本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。

 

(一) 塗藥或特殊塗層血管支架

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V08303 CBP06ELUT2BK BIOTRONIK
(百多力)
百多力歐禧樂第二代冠狀動脈塗藥支架BIOTRONIK ORSIRO MISSION SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS#2.25:4.0-9:40 SET 14,099 77,000 62,901 N
M1V08306 CBP06ELUT5AB ABBOTT
(亞培)
ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08317 CBP06ELUT9SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 (自付差額品項)BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #H74939262-08;12;16;20;24;28;32;38-22;25;27;30;35;40-0 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08324 CBP06ELUT6M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-200;225;250;275;300;350;400-08;12;15;18;22;26;30-X;RONYX-225;250;275;300;350;400-34;38-X SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08343 CBP06ELUT2HC HEXACATH
(鏵甡)
海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM SET 14,099 77,000 62,901 N
M1V08356 CBP06ELUT7M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-45;50-012;015;018;022;026;030-X SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08360 CBP06ELUT7AB ABBOTT
(亞培)
亞培賽恩錫拉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)ABBOTT XIENCE SIERRA EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#1500-200;225;250;275;300;325;350;400-08;12;15;18;23;28;33;38 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08370 CBP06BFR11BS BIOSENSORS
(百爾森)
百爾森百芙登冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG COATED CORONARY STENT SYS#BFR1-22:40-08:36 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08371 CBP06BMX61BS BIOSENSORS
(百爾森)
百爾森百美淬艾法冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOMATRIX ALPHA DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS#BMX6-22:40-09:36 SET 14,099 75,600 61,501 N

 

(二) 新增功能類別人工心律調節器

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【新增功能類別人工心律調節器】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1H46688 FHP02MR72MST ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR-MRI)#ASSURITY MRI PM2272 EA 93,833 166,250 72,417 N
M1H46606 FHP02EMRDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031 EA 93,833 155,312 61,479 N
M1H46709 FHP02EN1DRM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力安信諾核磁共振植入式心臟節律器(雙腔自付差額) MEDTRONIC ENSURA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #EN1DR01 EA 93,833 148,700 54,867 N
M1H46721 FHP0229100SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾科雷心臟節律器-雙腔MRI自付差額BOSTON SCIENTIFIC ACCOLADE MRI PACEMAKER(DDDR-MRI)#L311;L331 EA 93,833 153,615 59,782 N
M1H46734 FHP02X2DR1M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力亞士卓磁振造影植入式心臟節律器-雙腔MRI(自付差額)MEDTRONIC ASTRA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR MRI#X2DR01 EA 93,833 168,833 75,000 N
M1H46736 FHP02ETCDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾緹可植入式心律調節器-(雙腔自付差額)BIOTRONIK ENTICOS 4 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR)#ENTICOS 4 DR EA 93,833 120,750 26,917 N
M1H46737 FHP02ENTDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾尼傳磁振造影植入式心律調節器-雙腔(自付差額)BIOTRONIK ENITRA 8 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR MRI)#ENITRA 8 DR-T EA 93,833 161,866 68,033 N

 

(三) 特殊材質人工髖關節

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

 

(1)【置換整組人工髖關節】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價(X) 自費價(A) 健保自費差額(A-X) 事前審查
M1C50395 FBHBCCERA1Z1 ZIMMER
(西美)
西美陶瓷雙極式髖關節組
ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號)
SET 35,195 72,625 37,430 Y
M1C50342 FBHPCCERA1U0 U2
(聯合)
聯合陶瓷全人工髖關節組
U2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880 ;(STEM及CUP;依傳統組件型號)
SET 39,396 115,688 76,292 Y
M1C50103 FBHPCCERA5Z1 ZIMMER
(西美)
捷邁百優陶瓷全人工髖關節組
ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  
SET 39,396 114,658 75,262 Y
M1C50107 FBHPCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷全人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM
EA 39,396 109,013 69,617 Y
M1C50106 FBHBCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷半人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM
SET 35,195 104,377 69,182 Y
M1C50105 FBHPCCERA3Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額)
ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM#FBH(H/L)CCERA2Z1;FBHC18753NZ1;18755;
FBHS12900NZ1;16010;17711;850;857;862
SET 39,396 159,404 120,008 Y
M1C50109 FBHPC7100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節
(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA
CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER#由FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;
FBHLC406XNU0整併
SET 39,396 165,516 126,120 N
M1C50108 FBHRCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM
#由以下特材代碼組合 ; FBHHCCERA2S2;FBHS2130LNS2;FBHS2601XNS2;FBHHC154NXNS2;FBHL16200NS2
SET 52,796 117,710 64,914 Y
M1C50110 FBHRC6100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代重建型全人工髖關節組
(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
(自付差額品項) UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM
(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER
#由以下特材代碼組合; FBHS11104RU0; FBHHCCERA5U0;
FBHC1306XNU0; FBHLC406XNU0
SET 52,796 157,618 104,822 Y

 

(2)【置換部分組件】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50403 FBHHCCERA1U0 U2
(聯合) 
聯合陶瓷股小球  UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436  EA 4,352 35,200 30,848 Y
M1C50409 FBHHCCERA5U0 UNITED
(聯合) 
UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA#1203-50;52;54-28;32;36;40;44 EA 4,352 78,086 73,734 N
M1C50413 FBHLC406XNU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全髖臼植入物:陶瓷髖臼杯內襯UNITED HIP
SYSTEM:U-MOTION II DELTA CERAMIC
LINER#1406-1056:1864
EA 4,018 59,018 55,000 Y
M1C51418 FBHHCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷股骨頭
ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:CERAMIC
HEAD#00-8775-028:040-01:04
EA 4,352 73,782 69,430 Y

 

(四) 特殊功能人工水晶體

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

(“特殊功能人工水晶體”相關規定)

 

(1)【非球面軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02501 FALSNWAVE5B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫優視非球面人工水晶體BAUSCH&LOMBAKREOS INTRAOCULAR LENS#AKREOS ADAPT-AO EA 2,744 28,708 25,964 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02505 FALSNWAVE1RY RAYNER
(銳能)
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H EA 2,744 31,894 29,150 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02508 FALSNWAVE4A2 AMO
( 眼力健)
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00 EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02522 FALSNMERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明增視型人工水晶體AMO TECNIS EYHANCE IOL#ICB00 EA 2,744 50,400 47,656 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02535 FALSNWAVE7B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫恩視非球面人工水晶體非球面軟式人工水晶體BAUSCH AND LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #MX60 EA 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02543 FALSNPLSZ14N NIDEK
(尼德克)
尼德克預載式人工水晶體注入系統:非球面軟式人工水晶體(自付差額)NIDEK PRE-LOADED IOL INJECTION SYSTEM#SZ-1 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02544 FALSNWAVE3HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02549 FALSNPMSAY1W MBI
(應用奈米)
千禧力視預載式人工水晶體植入系統(非球面、可濾部份藍光)(自付差額)MBI PRECISAL PRELOADED IOL DELIVERY SYSTEM(ASPHERIC, BLUE LIGHT-FILTERING)#SAL P302A 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02550 FALSNWAVE5RY RAYNER
(鈦沅)
親水性非球面人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE ASPHERIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO600C 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

 

(2)【多焦點軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02507 FALSNMULT3A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明單片型多焦點人工水晶體 AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL #ZMB00 EA 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02541 FALSNSERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL #ZXR00 2,744 77,744 75,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02542 FALSNMULT14L LENTIS
(藍提視)
藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02548 FALSNSERV17P PHYSIOL
(久和)
法西歐帕德多焦點人工水晶體PHYSIOL POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD F 2,744 82,475 79,731 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02551 FALSNMULT55V VSY
(惟視艾)
惟視艾艾卡瑞爾三焦點人工水晶體VSY ACRIVA REVIOL TRI-ED INTRAOCULAR LENS(自付差額)#ACRIVA REVIOL TRI-ED611 2,744 87,744 85,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)

 

(3)【散光功能軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02503 FALSNT0RC2A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正軟式人工水晶體 ALCON  ACRYSOF IQ TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL  EA 2,744 47,000 44,256 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02526 FALSNT0RC3RY RAYNER
(銳能)
銳能散光非球面人工晶體RAYNER T-FLEX ASPHERIC HYDROPHILIC INTRAOCULAR LENSES #623T;573T EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02529 FALSNT0RC1A2 AMO
(眼力健)
AMO 眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體 #ZCT100;ZCT150;ZCT225;ZCT300;ZCT400  EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02534 FALSNMULT4A2 AMO
(眼力健)
AMO添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體TECNIS TORIC MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;ZMT300;ZMT400 EA 2,744 92,744 90,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02545 FALSNPRE5T6P OPHTEC
(歐斯提克)
OPHTEC  PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02546 FALSNT0RC1B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02547 FALSNSERVTA2 AMO,ALLERGAN
(眼力健)
眼力健添視明新視延散光矯正單片型人工水晶體(自付差額)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600 2,744 100,744 98,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02553 FALSNMULT17P PHYSIOL
(法西歐)
法西歐帕德多焦點散光人工水晶體PHYSIOL POD FT MULTIFOCAL TORIC INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD FT 2,744 97,744 95,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02554 FALSNT0RC17P PHYSIOL
(法西歐)
法西歐安克斯單片式人工水晶體PHYSIOL ANKORIS ACRYLIC LENSES(自付差額)#ANKORIS 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02555 FALSNTRFCLRY RAYNER
(銳能)
銳能預裝式三焦點人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE TRIFOCAL PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYS#RAO603F 2,744 87,744 85,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度

 

(五) 耐久性生物組織心臟瓣膜

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

“耐久性生物組織心臟瓣膜”相關規定

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1Z52531 FHVD1CSTRCST SDT
(聖猷達)
SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A EA 43,613 182,540 138,927 N
M1Z52536 FHVD1PVSAVR5 SORIN
(索倫)
索倫派西弗無縫線主動脈心臟瓣膜SORIN PERCEVAL S SUTURELESS AORTIC VALVE#S;M;L;XL SET 43,613 370,000 326,387 N
M1Z52537 FHVD137TFXED EDWARDS
(愛德華)
愛德華卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX EA 43,613 184,000 140,387 N

 

(六) 調控式腦室腹腔引流系統

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

調控式腦室腹腔引流系統相關規定

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1Z09003

CDVPB18HPVCM

CODMAN
(美的思)

美的思柯特曼霍金斯引流閥系統-可調式引流閥MEDOS CODMAN HAKIM VALVE SYSTEM-PROGRAMMABLE VALVE#82-3100:3101;82-3110:3116

EA

7,127

74,400

67,273

N

M1Z09002

CDVPB428SSM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥MEDTRONIC STRATA SHUNTS-STRATA II VALVE#42866; 42856(自付差額)

EA

7,127

80,025

72,898

N

M1Z09004

CDVPBPGAV1AE

AESCULAP
(雅氏)

雅氏麥凱可調式腦脊髓液分流系統 AESCULAP-MIETHKE PROGAV ADJUSTABLE SHUNT SYSTEM #FV400T:FV458T (自付差額)

SET

7,127

75,000

67,873

N

M1Z09005

CDVPB42335M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥-NSC(自付差額)MEDTRONIC STRATA ADJUSTABLE VALVES-NSC#42335

EA

7,127

81,750

74,623

N

M1Z09006

CDVPB23838CM

CODMAN
(柯特曼)

柯特曼霍金斯引流閥系統-霍金斯可調式引流閥(自付差額)CODMAN HAKIM VALVE SYSTEM-HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYSTEMS#823838

EA

7,127

64,500

57,373

N

M1Z09007 CDVPB80102CM CODMAN
(美的思)
#82-8801;82-8802美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件及導管(自付差額)MEDOS CODMAN CERTAS PLUS PROGRAMMABLE VALVE-ATTACHMENT AND CATHETER SET 7,127 84,500 77,373 N
M1Z09008 CDVPB80506CM CODMAN
(美的思)
#82-8805美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件、導管及具抗虹吸裝置MEDOS CODMAN CERTAS PLUS PROGRAMMABLE VALVE SET 7,127 113,400 106,273 N

 

(七) 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1V08293

CBC04APDCBM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管(自付差額品項)MEDTRONIC IN.PACT ADMIRAL PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER D:4~7MM L:40~150MM #SBI-040:060-040;060;080;120;150-08;13-P;SBI070-040;060;080-08;13-P

28,773

81,600

52,827

N

M1V08327 CBC04RASFASB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓科技)
波士頓科技藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管(自付差額品項)SCIENTIFIC RANGER AND RANGER SL PACLITAXEL-COATED PTA BALLOON CATHETER D:4~8MM L:30~1#H74939219-(40:70-03;04;06;08;10-80);(80-03;04;06;08-80;10);(40-03;04;06-10);(50:70-03;04;06;08;10-10) 28,773 74,492 45,719 N
M1V08338 CBC04Z1SV6CK COOK
(曲克)
曲克利弗爾周邊血管支架(自付差額)COOK ZILVER PTX DRUG ELUTING PERIPHERAL STENT D5:8MM;L40:120MM#ZISV6-35-80;125-5.0:8.0-40;60;80;100;120-PTX SET 28,773 79,418 50,645 N
M1V08351 CBC04PPDCBM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力派斯飛克紫杉醇塗藥周邊球囊導管MEDTRONIC IN.PACT PACIFIC PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER#PCF-040;050;060;070-040;60;80;120-09P;13P 28,773 78,988 50,215 N
M1V08357 CBC0490205BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德014經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD 014 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#9020510;9020513;9020515-400-040;080;100;120;150(D:4MM;L:40-150MM) 28,773 71,312 42,539 N
M1V08358 CBC0490204BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD LUTONIX 035 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#D:4-12MM;L:20-150MM 28,773 71,312 42,539 N
M1V08366 CBC04ELUT1SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾路米亞塗藥支架系統(自付差額)BOSTON SCIENTIFIC ELUVIA DRUG-ELUTING VASCULAR STENT SYSTEM#H74939295-60;70-04;06;08;10;12-10;70(D:6-7MM;L:40-120MM) SET 28,773 87,000 58,227 N

 

(八)鈦合金加長型伽瑪髓內釘組(長度180mm以上)

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C30501 FBNG1SBDTCS1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思進階型股骨近端髓內釘系統-短髓內釘刀片組SYNTHES TFN-ADVANCED PROXIMAL FEMORAL NAILING SYSTEM(TFNA)-SHORT NAIL WITH BLADE SET SET 19,036 99,640 80,604 N
M1C30533 FBNG122572Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁人工骨髓內釘-髓內釘組
ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM
CEPHALOMEDULLARY NAIL-CM SET
SET 19,036 77,300 58,264 N
M1C30544 FBNG118785S1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思長股骨髓內釘系統(自付差額)SYSTHES PFNA II IMPLANT SET 19,036 76,240 57,204 N
M1C51712 FBNG1052719R AA愛派司亞洲
(愛派司)
愛派司亞洲解剖型髓內釘系統組-長釘組(自付差額)AA NAILING SYSTEM-LONG NAIL SET SET 19,036 83,600 64,564 N

 

(九)治療複雜性心臟不整脈消融導管

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V01924 CXE05STUDNWE BIOSENSE WEBSTER
(百歐森偉伯司特)
百歐森偉伯司特灌注冷卻式速秒特觸單向導航導管-具壓力感應功能(自付差額)BIOSENSE WEBSTER THERMOCOOL SMARTTOUCH UNI-DIRECTIONAL NAVIGATION CATHETER#D133-601:603 EA 70,200 119,304 49,104 N

 


更新時間:2021/9/23