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健保自付差額

自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保自付差額項目服務

一、健保自付差額項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。

二、健保醫療材料實施健保自付差額內容:限新增功能類別人工心律調節器(84/8/3)、塗藥血管支架(95/12/1)、特殊材質人工髖關節(96/1/1)、特殊功能人工水晶體(96/10/1)、特殊塗層血管支架(101/7/1)、耐久性生物組織心臟瓣膜(103/06/01)、調控式腦室腹腔引流系統(104/06/01)、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置(105/05/01)、鈦合金加長型伽瑪髓內釘組(長度180mm以上)(107/06/01)。

三、本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。

 

(一) 塗藥或特殊塗層血管支架

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V08303 CBP06ELUT1BK BIOTRONIK
(百多力)
BIOTRONIK ORSIRO SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM百多力歐禧樂西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額品項) #364469:364492;364499:364516;391-234:241;018:021 SET 14,099 69,266

 

55,167

 

N
M1V08306 CBP06ELUT5AB ABBOTT
(亞培)
ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS SET 14,099 80,851 66,752 N
M1V08321 CBP06ELUT2TM TERUMO
(泰爾茂)
泰爾茂阿提瑪斯特冠狀動脈塗藥支架系統 TERUMO ULTIMASTER SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT#DE-RD25;27;30NN 14,099 73,599 59,500 N
M1V08309 CBP06ELUT3BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛拜美翠尼奧弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系統 BIOSENSORS BIOMATRIX NEOFLEX DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS #BMXP-22;40-08:28;BMXP-25;27;30;35-08:36 SET 14,099 75,600 61,501 N
M1V08317 CBP06ELUT9SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 (自付差額品項)BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #H74939262-08;12;16;20;24;28;32;38-22;25;27;30;35;40-0 SET 14,099 73,600 59,501 N
M1V08312 CBP06ELUT4BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛亞瑟士藥物釋放型冠狀動脈分叉支架系統BIOSENSORS AXXESS DRUG ELUTING CORONARY BIFURCATION STENT SYSTEM(自付差額品項)#AXBF-3011;3014;3511;3514 SET 14,099 90,918 76,819 N
M1V08324 CBP06ELUT6M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-200;225;250;275;300;350;400-08;12;15;18;22;26;30-X;RONYX-225;250;275;300;350;400-34;38-X SET 14,099 74,099 60,000 N
M1V08325 CBP06ELUT2YV CID
(奧生)
喜安汀擴立安塗藥冠狀動脈血管支架CID CRE8 ELUTING CORONARY STENT WITH DELIVERY SYS)#ICLI-(25;275-12;16;20;25)(30;35;40;45-12;16;20;25;31 SET 14,099 73,080 58,981 N
M1V08331 CBP06ELUT1YR ELIXIR
(依莉瑟)
依莉瑟迪瑟冠狀動脈塗藥支架系統ELIXIR DESYNE NOVOLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#SER-25;30;35-14;18;23;28;32;38  SET 14,099 74,400 60,301 N
M1V08332 CBP06ELUT1QR MERIL
(渼瑞爾)
渼瑞爾拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統MERIL BIOMIME SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM(自付差額品項)#SR#1:54 SET 14,099 69,099 55,000 N
M1V08337 CBP06ELUT3RB ORBUSNEICH
(奧爾康)
奧爾康博進階釋放型冠狀動脈支架ORBUSNEICH COMBO PLUS DUAL THERAPY STENT#225;227;230;235;240-092;132;152;182;232;282;332;382-11 SET 14,099 75,580 61,481 N
M1V08339 CBP06ELUT2BB B. BRAUN
(柏朗)
柏朗諾心西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)B. BRAUN COROFLEX ISAR SIROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#50287-02:06;12:16;22:26;32:36:42:46;51:54;60:63;67:68 SET 14,099 77,000 62,901 N
M1V08341 CBP06FREE1BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛拜富利登塗藥冠狀動脈支架系統(自付差額品項)BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG-COATED CORONARY STENT SYSTEM#BFRI-22;25;27;30;35;36;40-08;11;14;18;24;28 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08343 CBP06ELUT2HC HEXACATH
(鏵甡)
海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM SET 14,099 72,315 58,216 N
M1V08356 CBP06ELUT7M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-45;50-012;015;018;022;026;030-X SET 14,099 77,850 63,751 N
M1V08360 CBP06ELUT6AB ABBOTT
(亞培)
亞培賽恩斯高艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)ABBOTT XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#1120200:1120225-08;12;15;18;23;28;1120250:1120400-08;12;15;18;23;28;33;38 SET 14,099 73,199 59,100 N
M1V08367 CBP06ELUT2YR ELIXIR
(可若夫)
ELIXIR DESYNE X2 NOVOLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM依莉瑟迪瑟第二代冠狀動脈塗藥支架系統#SZR25;27;30;35;40-14;18;23;28;32;38 SET 14,099 76,620 62,521 N

 

(二) 新增功能類別人工心律調節器

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

  • 98年1月1日生效「部分新增功能類別人工心律調節器」之特材品項納入健保給付相關文件 (TIF)
  • 新增各廠牌「運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器」之副作用、禁忌症及注意事項一覽表

 

【新增功能類別人工心律調節器】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1H46688 FHP02MR72UST ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器-雙腔(自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)-MRI#Assurity MRI PM2272 93,833 166,250 72,417 N
M1H46615 FHP02DDR60SB

BOSTON SCIENTIFIC 

(波士頓)

波士頓科技歐超心臟整律器 BOSTON SCIENTIFIC  ALTRUA 60 PACEMAKER #S602;S603*適應症見備註欄,按同類近似特材支付點數102500點支付,超過部分由病患自付。 EA 93,833 121,014 27,181 N
M1H46606 FHP02EVADRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031 EA 93,833 155,312 61,479 N
M1H46691 FHP02ASSRUST  
ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)#Assurity PM2240;Assurity+PM2260 93,833 126,533 32,700 N
M1H46696 FHP01EFTDRBK BIOTRONIK
(拜爾尼克)
BIOTRONIK 百多力艾飛塔植入式心律調節器(包含配件) #371199;371201  EA 93,833 151,141 57,308 N
M1H46709 FHP02EN1DRM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力安信諾核磁共振植入式心臟節律器(雙腔自付差額) MEDTRONIC ENSURA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #EN1DR01 EA 93,833 148,700 54,867 N
M1H46720 FHP0229675SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾科雷心臟節律器-雙腔(自付差額)BOSTON SCIENTIFIC ACCOLADE PACEMAKER(DDDR)#L301;L321 EA 93,833 98,900 5,067 N
M1H46721 FHP0229100SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾科雷心臟節律器-雙腔MRI自付差額BOSTON SCIENTIFIC ACCOLADE MRI PACEMAKER(DDDR-MRI)#L311;L331 EA 93,833 126,500 32,667 N
M1H46726 FHP02ADDRSM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力黛拉心臟節律器MEDTRONIC ADAPTA PACEMAKER-DDDR#ADDR01;ADDR03;ADDRS1;ADDRL1 EA 93,833 138,759 44,926 N
M1H46731 FHP02ELUDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾路納核磁共振植入式心律調節器-雙腔DDDR MRI(自付差額)BIOTRONIK ELUNA 8 IMPLANTABLE PACEMAKER SYSTEM WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVIRONMENT(DDDR-MRI)#ELUNA 8 DR-T394969 EA 93,833 150,587 56,754 N
M1H46734 FHP02X2DR1M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力亞士卓磁振造影植入式心臟節律器-雙腔MRI(自付差額)MEDTRONIC ASTRA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR MRI#X2DR01 EA 93,833 159,505 65,672 N
M1H46736 FHP02ETCDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾緹可植入式心律調節器-(雙腔自付差額)BIOTRONIK ENTICOS 4 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR)#ENTICOS 4 DR EA 93,833 120,750 26,917 N
M1H46737 FHP02ENTDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾尼傳磁振造影植入式心律調節器-雙腔(自付差額)BIOTRONIK ENITRA 8 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR MRI)#ENITRA 8 DR-T EA 93,833 161,866 68,033 N

 

(三) 特殊材質人工髖關節

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

 

(1)【置換整組人工髖關節】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價(X) 自費價(A) 健保自費差額(A-X) 事前審查
M1C50382 FBHPCCERA1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡精密陶瓷全人工髖關節組  HOWMEDICA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  #(1726;28;32;36-00E;-05E)(1728;323E;365E;625-OT-28D;32E;F;36G;H;I)(65650028:236;20472844E;:3264E SET 39,396 114,259 74,863 Y
M1C50394 FBHPCCERA1Z1

ZIMMER

(西美)

西美陶瓷全人工髖關節組ZIMMER CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #01.00010.609:617;407.0101:0103;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 39,396 114,969 75,573 Y
M1C50395 FBHBCCERA1Z1 ZIMMER
(西美)
西美陶瓷雙極式髖關節組 ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 35,195 78,190 42,995 Y
M1C50342 FBHPCCERA1U0 U2
(聯合)
聯合陶瓷全人工髖關節組 U2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880 ;(STEM及CUP;依傳統組件型號) SET 39,396 115,688 76,292 Y
M1C50103 FBHPCCERA5Z1 ZIMMER
(西美)
捷邁百優陶瓷全人工髖關節組 ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM   EA 39,396 114,658 75,262 Y
M1C50107 FBHPCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM EA 39,396 109,013 69,617 Y
M1C50106 FBHBCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷半人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM SET 35,195 104,377 69,182 Y
M1C50410 FBHPC7000NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對高耐磨聚乙烯襯墊)(自付差額品項)UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD
#由以下特材代碼組合FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHL1406XNU0
SET 39,396 110,390 70,994 N
M1C50111 FBHBCCERA5U0 UNITED
(聯合)
聯合人工髖關節組(陶瓷雙極式人工髖關節組)(自付差額品項)
UNITED CERAMIC BIPOLAR SYSTEM#FBHB11503NU0;FBHHCCERA5U0;FBHS11104NU0;
FBHB1501XNU0;FBHB2601XNU0;FBHS1UTF1NU0
SET 35,195 132,763 97,568 Y
M1C50105 FBHPCCERA3Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額)
ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM#FBH(H/L)CCERA2Z1;FBHC18753NZ1;18755;
FBHS12900NZ1;16010;17711;850;857;862
SET 39,396 159,404 120,008 Y
M1C50109 FBHPC7100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA
CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER#由FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;
FBHLC406XNU0整併
SET 39,396 165,516 126,120 N
M1C50108 FBHRCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM
#由以下特材代碼組合 ; FBHHCCERA2S2;FBHS2130LNS2;FBHS2601XNS2;FBHHC154NXNS2;FBHL16200NS2
SET 52,796 117,710 64,914 Y
M1C50110 FBHRC6100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代重建型全人工髖關節組(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
(自付差額品項) UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM
(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER
#由以下特材代碼組合; FBHS11104RU0; FBHHCCERA5U0;
FBHC1306XNU0; FBHLC406XNU0
SET 52,796 157,618 104,822 Y

 

(2)【置換部分組件】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50393 FBHHCCERA1Z1 ZIMMER
(西美)
西美陶瓷髖臼股骨頭 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #407.0101:0103 EA 4,352 38,193 33,841 Y
M1C50404 FBHLCCERA1U0 U2
(聯合) 
聯合優磨全髖臼植入物-陶瓷髖臼內襯 U2 CERAMIC FEMORAL INSERT #1403-3252:7880   EA 4,018 51,693 47,675 Y
M1C50403 FBHHCCERA1U0 U2
(聯合) 
聯合陶瓷股小球  UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436  EA 4,352 35,200 30,848 Y
M1C51417 FBHLCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER LINER(CERAMIC))※符合傳統髖關節髖臼內杯適應症者,如自願選用陶瓷髖臼內杯,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付 #00-8775-006:009-28;-008:011-32;-010:021-36;-012:023-40 EA 4,018 54,027 50,009 Y
M1C51418 FBHHCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER HEAD(CERAMIC)※符合傳統髖關節股骨頭適應症者,如自願選用陶瓷股骨頭,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付#00-8775-028-01:03;-032-01:04;-036-01:04;-040-01:04 EA 4,352 73,782 69,430 Y
M1C50409 FBHHCCERA5U0 UNITED
(聯合) 
UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA※凡只更換股骨頭者,如自願選用陶瓷股骨頭時,則按健保局核價部份給付,超過部分由病患自付#1203-50;52;54-28;32;36;40;44;1203-5632;36;40;44 EA 4,352 78,086 73,734 N

 

(四) 特殊功能人工水晶體

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

(“臨床植入特殊功能人工水晶體”相關規定)

 

(1)【非球面軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02501 FALSNWAVE5B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫優視非球面人工水晶體BAUSCH&LOMBAKREOS INTRAOCULAR LENS#AKREOS ADAPT-AO EA 2,744 28,708 25,964 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02505 FALSNWAVE1RY RAYNER
(銳能)
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H EA 2,744 31,894 29,150 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02508 FALSNWAVE4A2 AMO
( 眼力健)
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00 EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02522 FALSNWAVE1A1 ALCON
(愛爾康)
ALCON ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL #SN60WF EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02516 FALSNWAVE1HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載式人工水晶體 HOYA HOYA-PS AF-I(UY)INTRAOCULAR LENS #PY-60AD EA 2,744 32,000 29,256 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02535 FALSNWAVE7B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫恩視非球面人工水晶體非球面軟式人工水晶體BAUSCH AND LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #MX60 EA 2,744 36,570 33,826 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02543 FALSNPLSZ14N NIDEK
(尼德克)
尼德克預載式人工水晶體注入系統:非球面軟式人工水晶體(自付差額)NIDEK PRE-LOADED IOL INJECTION SYSTEM#SZ-1 2,744 35,000 32,256 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02544 FALSNWAVE3HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1 2,744 38,744 36,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02549 FALSNPMSAY1W MBI
(應用奈米)
千禧力視預載式人工水晶體植入系統(非球面、可濾部份藍光)(自付差額)MBI PRECISAL PRELOADED IOL DELIVERY SYSTEM(ASPHERIC, BLUE LIGHT-FILTERING)#SAL P302A 2,744 37,744 35,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02550 FALSNWAVE5RY RAYNER
(鈦沅)
親水性非球面人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE ASPHERIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO600C 2,744 40,589 37,845 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

 

(2)【多焦點軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02502 FALSNMULT1LS LENSTEC
( 蘭斯)
LENSTEC TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 蘭斯特克福來視人工水晶體 EA 2,744 48,000 45,256 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02507 FALSNMULT3A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明單片型多焦點人工水晶體 AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL #ZMB00 EA 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
>M1N02513 FALSNMULT2A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點單片型軟式人工水晶體ALCON ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS #SN6AD1 EA 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02540 FALSNMULT0A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體#SV25T0 EA 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02541 FALSNSERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL #ZXR00 2,744 79,500 76,756 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02542 FALSNMULT14L LENTIS
(藍提視)
藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 2,744 67,744 65,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02548 FALSNSERV17P PHYSIOL
(久和)
法西歐帕德多焦點人工水晶體PHYSIOL POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD F 2,744 82,475 79,731 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02551 FALSNMULT15V VSY
(科林)
惟視艾艾卡瑞爾三焦點人工水晶體VSY ACRIVA REVIOL TRI-ED INTRAOCULAR LENS(自付差額)#ACRIVA REVIOL TRI-ED611 2,744 87,744 85,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)

 

(3)【散光功能軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02503 FALSNT0RC2A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正軟式人工水晶體 ALCON  ACRYSOF IQ TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL  EA 2,744 47,000 44,256 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02526 FALSNT0RCARY RAYNER
(銳能)
銳能散光非球面人工晶體RAYNER T-FLEX ASPHERIC HYDROPHILIC INTRAOCULAR LENSES #623T;573T EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02529 FALSNT0RC1A2 AMO
(眼力健)
AMO 眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體 #ZCT100;ZCT150;ZCT225;ZCT300;ZCT400  EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02534 FALSNMULT4A2 AMO
(眼力健)
AMO添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體TECNIS TORIC MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;ZMT300;ZMT400 EA 2,744 92,744 90,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02536 FALSNMULTTA1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片軟式人工水晶體(可過濾部分藍光)ACRYSOF IQ RESTOR MULITFOCAL TORIC IOL#SND1T2:SND1T3;SND1T4;SND1T5;SND1T6 EA 2,744 94,744 92,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02539 FALSNMULTTA1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片型軟式人工水晶體#SV25T2:SV25T5 EA 2,744 92,000 89,256 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02545 FALSNPRE5T6P OPHTEC
(歐斯提克)
OPHTEC  PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565 2,744 52,416 49,672 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02546 FALSNT0RC1B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T 2,744 49,744 47,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02547 FALSNSERVTA2 AMO,ALLERGAN
(眼力健)
眼力健添視明新視延散光矯正單片型人工水晶體(自付差額)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600 2,744 100,744 98,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。(“耐久性組織瓣膜”相關規定)

(五) 耐久性生物組織心臟瓣膜

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1Z52530 FHVD1MAPH2R5 SORIN
(中訊)
索林脈長流主動脈人工心瓣膜(DL型)(自付差額)SORIN MITROFLOW AORTIC PERICARDIAL HEART VALVE #DLA19:29 43,613 216,540 172,927 N
M1Z52531 FHVD1CSTRCST SDT
(雅培)
SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A 43,613 182,540 138,927 N
M1Z52536 FHVD1PVSAVR5 SORIN
(中訊企業)
索倫派西弗無縫線主動脈心臟瓣膜SORIN PERCEVAL S SUTURELESS AORTIC VALVE#S;M;L;XL SET 43,613 370,000 326,387 N
M1Z52537 FHVD137TFXED EDWARDS
(台灣愛德華)
愛德華卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX 43,613 184,000 140,387 N

 

(六) 調控式腦室腹腔引流系統

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

調控式腦室腹腔引流系統相關規定

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1Z09003

CDVPB18SPGCM

CODMAN
(科舉)

柯特曼霍金斯可調式引流閥(具抗虹吸裝置)CODMAN HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYS(WITH SIPHONGUARD) #82-3832(自付差額)

7,127

74,400

67,273

N

M1Z09002

CDVPB428SSM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥MEDTRONIC STRATA SHUNTS-STRATA II VALVE#42866; 42856(自付差額)

7,127

80,025

72,898

N

M1Z09004

CDVPBPGAV1AE

AESCULAP
(台灣柏朗)

雅氏麥凱可調式腦脊髓液分流系統 AESCULAP-MIETHKE PROGAV ADJUSTABLE SHUNT SYSTEM #FV400T:FV458T (自付差額)

7,127

75,000

67,873

N

M1Z09005

CDVPB42335M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥-NSC(自付差額)MEDTRONIC STRATA ADJUSTABLE VALVES-NSC#42335

7,127

81,750

74,623

N

M1Z09006

CDVPB23838CM

CODMAN
(科舉)

柯特曼霍金斯引流閥系統-霍金斯可調式引流閥(自付差額)CODMAN HAKIM VALVE SYSTEM-HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYSTEMS#823838

EA

7,127

64,500

57,373

N

 

(七) 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1V08293

CBC04APDCBM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管(自付差額品項)MEDTRONIC IN.PACT ADMIRAL PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER D:4~7MM L:40~150MM #SBI-040:060-040;060;080;120;150-08;13-P;SBI070-040;060;080-08;13-P

28,773

81,600

52,827

N

M1V08319

CBC04ZPTX1CK

COOK
(曲克)

曲克利弗爾周邊血管支架#ZIV6-35-125;80-5.0:10.0-20;30;40;60;80;100;120-PTX

28,773

79,320

50,547

N

M1V08322

CBC04LTX35QC

CLEAR STREAM
(巴德)

清流巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額品項)COATED BALLOON PTA CATHETER D:4~7MM L:20~150

28,773

85,292

56,519

N

M1V08327 CBC04RASFASB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓科技)
波士頓科技藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管(自付差額品項)SCIENTIFIC RANGER AND RANGER SL PACLITAXEL-COATED PTA BALLOON CATHETER D:4~8MM L:30~1#H74939219-(40:70-03;04;06;08;10-80);(80-03;04;06;08-80;10);(40-03;04;06-10);(50:70-03;04;06;08;10-10) 28,773 74,492 45,719 N
M1V08338 CBC04Z1SV6CK COOK
(曲克)
曲克利弗爾周邊血管支架(自付差額)COOK ZILVER PTX DRUG ELUTING PERIPHERAL STENT D5:8MM;L40:120MM#ZISV6-35-80;125-5.0:8.0-40;60;80;100;120-PTX SET 28,773 79,418 50,645 N
M1V08351 CBC04PPDCBM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力派斯飛克紫杉醇塗藥周邊球囊導管MEDTRONIC IN.PACT PACIFIC PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER#PCF-040;050;060;070-040;60;80;120-09P;13P 28,773 78,988 50,215 N
M1V08357 CBC0490205BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德014經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD 014 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#9020510;9020513;9020515-400-040;080;100;120;150(D:4MM;L:40-150MM) 28,773 71,312 42,539 N
M1V08358 CBC0490204BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD LUTONIX 035 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#D:4-12MM;L:20-150MM 28,773 71,312 42,539 N
M1V08366 CBC04ELUT1SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾路米亞塗藥支架系統(自付差額)BOSTON SCIENTIFIC ELUVIA DRUG-ELUTING VASCULAR STENT SYSTEM#H74939295-60;70-04;06;08;10;12-10;70(D:6-7MM;L:40-120MM) SET 28,773 89,971 61,198 N

 

(八)鈦合金加長型伽瑪髓內釘組(長度180mm以上)

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C30544 FBNG118785S1 SYNTHES/MATHYS
(壯生)
信迪思長股骨髓內釘系統(自付差額)SYSTHES PFNA II IMPLANT SET 19,036 76,240 57,204 N
M1C51712 FBNG1052719R AA愛派司亞洲
(愛派司)
愛派司亞洲解剖型髓內釘系統組-長釘組(自付差額)AA NAILING SYSTEM-LONG NAIL SET SET 19,036 83,600 64,564 N

 


更新時間:2020/7/7