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健保自付差額

自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保自付差額項目服務

一、健保自付差額項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。

二、健保醫療材料實施健保自付差額內容:限塗藥或特殊塗層血管支架、新增功能類別人工心律調節器、特殊材質人工髖關節、特殊功能人工水晶體、耐久性生物組織心臟瓣膜、腦脊髓液分流系統、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置、特殊功能及材質髓內釘組、治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管。

三、本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。

 

(一) 塗藥或特殊塗層血管支架

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架】

塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V08303 CBP06ELUT2BK BIOTRONIK
(百多力)
百多力歐禧樂第二代冠狀動脈塗藥支架BIOTRONIK ORSIRO MISSION SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS#2.25:4.0-9:40 SET 14,099 77,000 62,901 N
M1V08306 CBP06ELUT5AB ABBOTT
(亞培)
ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08317 CBP06ELUT9SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYS SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08324 CBP06ELUT6M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08343 CBP06ELUT2HC HEXACATH
(鏵甡)
海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM SET 14,099 77,000 62,901 N
M1V08356 CBP06ELUT7M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-45;50-012;015;018;022;026;030-X SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08360 CBP06ELUT7AB ABBOTT
(亞培)
亞培賽恩錫拉冠狀動脈塗藥支架系統ABBOTT XIENCE SIERRA EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS#1500-200:400-08:38 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08370 CBP06BFR11BS BIOSENSORS
(百爾森)
百爾森百芙登冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG COATED CORONARY STENT SYS#BFR1-22:40-08:36 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08371 CBP06BMX61BS BIOSENSORS
(百爾森)
百爾森百美淬艾法冠狀動脈塗藥支架系統BIOSENSORS BIOMATRIX ALPHA DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS#BMX6-22:40-09:36 SET 14,099 75,600 61,501 N

 

(二) 特殊功能人工心律調節器

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【特殊功能人工心律調節器】

特殊功能人工心律調節器產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1H46688 FHP02MR72MST ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR-MRI)#ASSURITY MRI PM2272 EA 93,833 166,250 72,417 N
M1H46606 FHP02EMRDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031 EA 93,833 155,312 61,479 N
M1H46736 FHP02ETCDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾緹可植入式心律調節器-(雙腔自付差額)BIOTRONIK ENTICOS 4 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR)#ENTICOS 4 DR EA 93,833 120,750 26,917 N
M1H46737 FHP02ENTDRBK BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾尼傳磁振造影植入式心律調節器-雙腔(自付差額)BIOTRONIK ENITRA 8 IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS(DDDR MRI)#ENITRA 8 DR-T EA 93,833 161,866 68,033 N
M1H46734 FHP02X2DR1M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力亞士卓磁振造影植入式心臟節律器-雙腔MRI(自付差額)MEDTRONIC ASTRA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR MRI#X2DR01 EA 93,833 168,833 75,000 N
M1H46748 FHP02ATDDRM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力艾視達植入式心臟節律器(雙腔)MEDTRONIC ATTESTA MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER-DDDR+MRI #ATDR-01;L1;S1 EA 93,833 129,133 35,300 N
M1H46721 FHP0229100SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾科雷心臟節律器-雙腔MRI自付差額BOSTON SCIENTIFIC ACCOLADE MRI PACEMAKER(DDDR-MRI)#L311;L331 EA 93,833 153,615 59,782 N

 

(三) 特殊材質人工髖關節

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

 

(1)【置換整組人工髖關節】

特殊材質人工髖關節產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價(X) 自費價(A) 健保自費差額(A-X) 事前審查
M1C50102 FBHBCCERA3Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優陶瓷雙極式人工髖關節組
ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:BIPOLAR BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMIC)
SET 35,195 112,245 77,050 Y
M1C50395 FBHBCCERA1Z1 ZIMMER
(西美)
西美西羅索高分子背架陶瓷髖臼植入物:陶瓷雙極式
ZIMMER CERASUL POLY BACK OF CERAMIC LINER:BIPOLAR CERAMIC SYSTEM
SET 35,195 72,625 37,430 Y
M1C50103 FBHPCCERA5Z1 ZIMMER
(西美)
捷邁百優陶瓷全人工髖關節組
ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  
SET 39,396 114,658 75,262 Y
M1C50107 FBHPCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷全人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM
EA 39,396 109,013 69,617 Y
M1C50106 FBHBCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷半人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM
SET 35,195 104,377 69,182 Y
M1C50105 FBHPCCERA3Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額)
ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM
SET 39,396 159,404 120,008 Y
M1C50109 FBHPC7100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節
(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA
CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER
SET 39,396 165,516 126,120 N
M1C50108 FBHRCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組
STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM
SET 52,796 117,710 64,914 Y
M1C50110 FBHRC6100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代重建型全人工髖關節組
(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)
(自付差額品項) UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM
(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER
SET 52,796 157,618 104,822 Y

 

(2)【置換部分組件】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50403 FBHHCCERA1U0 U2
(聯合) 
聯合陶瓷股小球  UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436  EA 4,352 35,200 30,848 Y
M1C50409 FBHHCCERA5U0 UNITED
(聯合) 
聯合人工髖關節組:陶瓷股小球 UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA#1203-50;52;54-28;32;36;40;44 EA 4,352 78,086 73,734 N
M1C50413 FBHLC406XNU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全髖臼植入物:陶瓷髖臼杯內襯UNITED HIP
SYSTEM:U-MOTION II DELTA CERAMIC
LINER#1406-1056:1864
EA 4,018 59,018 55,000 Y
M1C51418 FBHHCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷股骨頭
ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:CERAMIC
HEAD#00-8775-028:040-01:04
EA 4,352 73,782 69,430 Y

 

(四) 特殊功能人工水晶體

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

(“特殊功能人工水晶體”相關規定)

特殊功能人工水晶體產品說明

(1)【非球面軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02501 FALSNWAVE5B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫優視非球面人工水晶體BAUSCH&LOMBAKREOS INTRAOCULAR LENS#AKREOS ADAPT-AO EA 2,744 28,708 25,964 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02505 FALSNWAVE1RY RAYNER
(銳能)
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H EA 2,744 31,894 29,150 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02508 FALSNWAVE4A2 AMO
( 眼力健)
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00 EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02522 FALSNMERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明增視型人工水晶體AMO TECNIS EYHANCE IOL#ICB00 EA 2,744 42,744 40,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02535 FALSNWAVE7B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫恩視非球面人工水晶體非球面軟式人工水晶體BAUSCH AND LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #MX60 EA 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02543 FALSNPLSZ14N NIDEK
(尼德克)
尼德克預載式人工水晶體注入系統:非球面軟式人工水晶體(自付差額)NIDEK PRE-LOADED IOL INJECTION SYSTEM#SZ-1 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02544 FALSNAVE14HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02550 FALSNWAVE5RY RAYNER
(鈦沅)
親水性非球面人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE ASPHERIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO600C 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02556 FALSNCT4097Z zeiss蔡司
(卡爾蔡司台北)
蔡司非球面後房人工水晶體ZEISS CT ASPHINA ASPHERICAL HYDROPHILIC ACRYLIC POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS#409MP 2,744 33,600 30,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02557 FALSNAT7097Z zeiss蔡司
(卡爾蔡司台北)
蔡司散光矯正後房人工水晶體ZEISS AT TORBI TORIC HYDROPHILIC ACRYLIC POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS#709M;709MP 2,744 47,744 45,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02557 FALSNAT8397Z zeiss蔡司
(卡爾蔡司台北)
蔡司麗莎三焦點親水性後房人工水晶體AT LISA trifocal Hydrophilic Acrylic Posterior Chamber Intraocular Lens #839MP 2,744 87,744 85,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

 

(2)【多焦點軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02507 FALSNZFRV1JJ JOHNSON & JOHNSON
(眼力健)
嬌生添視明視能及優視藍老花矯正軟式人工水晶體
JOHNSON & JOHNSON TECNIS SYNERGY OPTIBLUE IOL#ZFR00V
EA 2,744 87,744 85,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02541 FALSNSERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL #ZXR00 2,744 77,744 75,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02542 FALSNMULT14L LENTIS
(藍提視)
藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02548 FALSNSERV17P PHYSIOL
(久和)
法西歐帕德多焦點人工水晶體PHYSIOL POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD F 2,744 82,475 79,731 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02551 FALSNMULT55V VSY
(惟視艾)
惟視艾艾卡瑞爾三焦點人工水晶體VSY ACRIVA REVIOL TRI-ED INTRAOCULAR LENS(自付差額)#ACRIVA REVIOL TRI-ED611 2,744 87,744 85,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)

 

(3)【散光功能軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02526 FALSNT0RC3RY RAYNER
(銳能)
銳能預裝式散光親水性人工水晶體RAYNER RAYONE TORIC PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM#RAO610T EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02529 FALSNT0RC1A2 AMO
(眼力健)
AMO眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體#ZCT100;150;225;300;400;375;450;525;600;700;800 EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02534 FALSNMULT4A2 AMO
(眼力健)
AMO添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體TECNIS TORIC MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;ZMT300;ZMT400 EA 2,744 92,744 90,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02545 FALSNPRE5T6P OPHTEC
(歐斯提克)
OPHTEC  PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02546 FALSNT0RC1B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02547 FALSNSERVTA2 AMO,ALLERGAN
(眼力健)
眼力健添視明新視延散光矯正單片型人工水晶體(自付差額)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600 2,744 100,744 98,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02553 FALSNMULT17P PHYSIOL
(法西歐)
法西歐帕德多焦點散光人工水晶體PHYSIOL POD FT MULTIFOCAL TORIC INTRAOCULAR LENSES(自付差額)#POD FT 2,744 97,744 95,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02554 FALSNT0RC17P PHYSIOL
(法西歐)
法西歐安克斯單片式人工水晶體PHYSIOL ANKORIS ACRYLIC LENSES(自付差額)#ANKORIS 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺
M1N02555 FALSNTRFCLRY RAYNER
(銳能)
銳能預裝式三焦點人工水晶體推注系統RAYNER RAYONE TRIFOCAL PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYS#RAO603F 2,744 87,744 85,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02559 FALSNTRFT2RY RAYNER
(銳能)
銳能預裝式三焦點散光親水性人工水晶體推注系統Rayner RayOne Trifocal Toric Preloaded Hydrophilic Acrylic IOL Injection System#RAO613Z
 
2,744 112,744 110,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02560 FALSNDFWV1JJ Johnson & Johnson
(嬌生)
嬌生添視明視能及優視藍第二代散光老花矯正新易載預載式人工水晶體#DFW150:DEW375 2,744 112,744 110,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02561 FALSNDEUV1JJ Johnson & Johnson
(嬌生)
嬌生添視明增視型第二代散光矯正新易載預載式人工水晶體#DIU150:DIU600 2,744 57,744 55,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度

 

(五) 耐久性生物組織心臟瓣膜

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

“耐久性生物組織心臟瓣膜”相關規定

耐久性生物組織心臟瓣膜產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1Z52531 FHVD1CSTRCST SDT
(聖猷達)
SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A EA 43,613 182,540 138,927 N
M1Z52536 FHVD1PVSAVR5 SORIN
(索倫)
索倫派西弗無縫線主動脈心臟瓣膜SORIN PERCEVAL S SUTURELESS AORTIC VALVE#S;M;L;XL SET 43,613 370,000 326,387 N
M1Z52537 FHVD137TFXED EDWARDS
(愛德華)
愛德華卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX EA 43,613 184,000 140,387 N
M1Z52544 FHVD11150AED EDWARDS
(愛德華)
愛德華怡瑞詩乾式瓣膜EDWARDS INSPIRIS RESILIA AORTIC VALVE#11500A 43,613 216,216 259,829 N

 

(六) 腦脊髓液分流系統

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

腦脊髓液分流系統相關規定

腦脊髓液分流系統產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1Z09002

CDVPB428SSM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥MEDTRONIC STRATA SHUNTS-STRATA II VALVE#42866; 42856(自付差額)

EA

7,127

80,025

72,898

N

M1Z09008 CDVPB80506CM CODMAN
(美的思)
#82-8805美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件、導管及具抗虹吸裝置MEDOS CODMAN CERTAS PLUS PROGRAMMABLE VALVE SET 7,127 113,400 106,273 N
M1Z09009 CDVPB28807CM CODMAN
(美的思)
#82-8807美的思柯特曼史特斯引流閥-附配件、抗菌導管及具抗虹吸裝置Medos Codman Certas Plus Programmable Valve SET 7,127 113,400 106,273 N

 

(七) 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1V08293

CBC04APDCBM4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管(自付差額品項)MEDTRONIC IN.PACT ADMIRAL PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER

28,773

81,600

52,827

N

M1V08327 CBC04RASFASB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓科技)
波士頓科技藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管(自付差額品項)SCIENTIFIC RANGER AND RANGER SL PACLITAXEL-COATED PTA BALLOON CATHETER 28,773 74,492 45,719 N
M1V08358 CBC0490204BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD LUTONIX 035 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#D:4-12MM;L:20-150MM 28,773 71,500 42,727 N
M1V08366 CBC04ELUT1SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技艾路米亞塗藥支架系統(自付差額)BOSTON SCIENTIFIC ELUVIA DRUG-ELUTING VASCULAR STENT SYSTEM#H74939295-60;70-04;06;08;10;12-10;70(D:6-7MM;L:40-120MM) SET 28,773 87,000 58,227 N

 

(八)特殊功能及材質髓內釘組

 

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

特殊功能及材質髓內釘組產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C30501 FBNG1SBDTCS1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思進階型股骨近端髓內釘系統-短髓內釘刀片組SYNTHES TFN-ADVANCED PROXIMAL FEMORAL NAILING SYSTEM(TFNA)-SHORT NAIL WITH BLADE SET SET 19,036 99,900 80,864 N
M1C30526 FBN05A2FN0S1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思第二代順行股骨髓內釘組SYNTHES EXPERT A2FN ANTEGRADE FEMORAL NAIL IMPLANTS SET 19,036 85,000 65,964 N
M1C30528 FBN05ETN00S1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思萬向脛骨髓內釘系統-中空脛骨髓內釘組SYNTHES EXPERT TIBIA NAIL SYSTEM SET 19,036 85,000 65,964 N
M1C30529 FBN05EHN00S1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思萬向肱骨髓內釘系統SYNTHES EXPERT HUMERAL NAIL SYSTEM SET 19,036 82,500 63,464 N
M1C30533 FBNG122572Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁人工骨髓內釘-髓內釘組
ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM
CEPHALOMEDULLARY NAIL-CM SET
SET 19,036 78,602 59,566 N
M1C30534 FBN05TB495Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁骨釘系統-脛骨組
ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM-TIBIAL SET/td>
SET 19,036 85,000 65,964 N
M1C30544 FBNG118785S1 SYNTHES/MATHYS
(信迪思)
信迪思長股骨髓內釘系統(自付差額)SYSTHES PFNA II IMPLANT SET 19,036 88,000 68,964 N
M1C30546 FBN0505728JP APS
(愛派司)
愛派司亞洲脛骨髓內釘系統組APS TIBIA NAIL SYSTEM SET 19,036 85,000 65,964 N
M1C30550 FBN05FM492Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁骨釘系統-股骨組ZIMMER NATURAL NAIL SYSTEM-FEMORAL SET SET 19,036 85,000 65,964 N
M1C51712 FBNG1052719R AA愛派司亞洲
(愛派司)
愛派司亞洲解剖型髓內釘系統組-長釘組(自付差額)AA NAILING SYSTEM-LONG NAIL SET SET 19,036 88,000 68,964 N

 

(九)治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管產品說明

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V01924 CXE05STSFUWE BIOSENSE WEBSTER
(百歐森偉伯司特)
百歐森偉伯司特灌注導航導管BIOSENSE WEBSTER THERMOCOOL SMARTTOUCH SF UNI-DIRECTIONAL NAVIGATION CATH#D134-701:703 EA 70,200 119,304 49,104 N
M1V01946 CXE05TACSEAB TactiCath
(卡帝凱斯)
卡帝凱斯感應式電燒導管 TactiCath Sensor Enabled contact force ablation catheter#A-TCSE-DD;DF;FF;FJ;JJ;D;F;J EA 70,200 140,140 69,940 N

 


更新時間:2024/6/3