聰明就醫

什麼是聰明就醫?
美國內科醫學會(American Board of Internal Medicine, ABIM)於2012年發起聰明就醫(Choosing Wisely)活動，鼓勵醫師、病人及家屬之間共同討論醫療決定，避免無必要或是對人體產生傷害的醫療服務。目前，全世界許多國家皆共同提倡「聰明就醫」運動，如：加拿大、英國、瑞士、澳洲、日本及南韓等。

就醫5要問
若在就醫時醫師建議您進一步進行檢驗、檢查或治療時，您可以提問以下五個問題：

本院聰明就醫推廣主題

編號	主題	項目
1	下背部疼痛的影像檢查	無明確神經學病變的下背痛病人不執行無謂的核磁共振檢查
2	頭痛的影像檢查	對於無併發症的頭痛不進行腦部影像檢查
3	糖尿病病人血糖目標值的聰明選擇	根據個別情況選擇適當治療目標與方式
4	TKR或THR的病人應避免常規術後深部靜脈栓塞的超音波攝影篩檢	在執行選擇性全人工髖關節或膝關節置換術的病人應避免常規的術後深部靜脈栓塞的超音波攝影篩檢
5	上呼吸道感染的抗生素使用	避免在上呼吸道感染使用抗生素治療

一、下背部疼痛的影像檢查

說明：下背痛是臨床上很常見的症狀，而核磁共振檢查為高價及後端的檢查，為避免浪費醫療資源，通常需要經過較基本的檢查（如X-光片，肌電圖等），或有明確的神經學症狀及其他示警症狀才會執行。
參考資料：https://www.choosingwisely.org/patient-resources/imaging-tests-for-lower-back-pain/

二、頭痛的影像檢查

說明：
1. 頭痛為極常見的症狀，在神經內科門診內，常有因為頭痛而就診之病人。腦部影像檢查，電腦斷層CT或核磁共振MRI對於常見成因的頭痛診斷如偏頭痛migraine及緊縮型頭痛Tension headache並無診斷幫助。電腦斷層CT 有輻射線之危險，不必要的檢查必須避免，且不必要的影像檢查造成醫療浪費。
2. 對於頭痛診斷，臨床醫師著重於病史詢問及神經學檢查，進而發現相關危險因子及併發症，對於真正可能有腦部結構性病變的病人執行腦部影像檢查。
參考資料：https://www.choosingwisely.org/patient-resources/imaging-tests-for-headaches/

三、糖尿病病人血糖目標值的聰明選擇

說明：
1. 評估糖尿病人的血糖控制，常見是以糖化血色素(A1C)做為評估工具，目前學會訂定的標準值為小於7 ，但並不是所有的病人都適用<7這個目標。
2. 糖尿病人依年齡、罹病年、生活習慣等的不同，其血糖目標值應有不同階段性的設定，再配合飲食生活型態控制衛教加上適當調整用藥，每半年至一年重新審視是否達標，以做為下階段目標設定之參考。
參考資料：2021 American Diabetes Association Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S168-S179. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—https://doi.org/10.2337/dc21-S012

四、 TKR或THR的病人應避免常規術後深部靜脈栓塞的超音波攝影篩檢

說明：
1. 深部靜脈栓塞(DVT)是全人工膝關節或髖關節置換術後常見的併發症之一。在西方國家其發生率甚至高達20~30%，然而在亞洲國家如台灣，其發生率就顯著降低，且在臨床上甚少症狀(subclinical)為了病情需要、專業考量以及避免無效醫療檢查，減少醫療資源浪費。
2. 本院在人工膝關節或髖關節置換術的病人，在術前和術後第一天會抽血檢查D-Dimer做為初步的篩選工具，當D-Dimer值超過正常值或明顯增高時，會配合臨床組織的變化(腫脹感覺異常、微血管回流減緩等狀況)若有高度懷疑有深部靜脈栓塞時，才會安排杜普勒下肢靜脈超音波檢查(Doopler deep vein ultra-sonography) ，以避免醫療資源浪費。
參考資料：https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-academy-orthopaedic-surgeons-routine-post-op-dvt-ultrasonography-screening/

五、上呼吸道感染的抗生素使用

說明：
1. 上呼吸道感染是家醫科常見的臨床疾病，且大多由病毒引起。抗生素治療對於單純上呼吸道感染無效，亦無法縮短病程。目前疾病管制署不建議在上呼吸道感染的患者使用抗生素治療。
2. 上呼吸道感染使用抗生素治療者，其副作用相對風險會增加至2.62倍，包括：皮疹、暈眩、噁心、腹瀉、黴菌感染。
3. 不必要的使用抗生素會導致抗藥性。若細菌產生抗藥性，抗生素將無法對抗細菌，細菌就會成倍繁殖，導致更難治療，且可再向他人傳播。
4. 不必要的使用抗生素會增加不必要的醫療支出。
參考資料：
1. https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/infectious-diseases-society-antbiotics-for-upper-respiratory-infections/
2. CDC- Adult appropriate antibiotic use summary: physician information sheet
3. UptoDate- The common cold in adults: Treatment and prevention

更多資源：
1. Choosing Wisely：https://www.choosingwisely.org/patient-resources/
2. 國家衛生研究院低效益醫療評估研究－改善政策之探討： https://forum.nhri.edu.tw/book-108-3/
3. 國家衛生研究院醫療資源使用之效益評估－低效益醫療之探討：https://forum.nhri.edu.tw/book-107-3/