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常見問與答

 

Q:如何處理腹水問題?

A:

簡單說,就是腹腔裡面,肚皮內,腸子臟器外,中間腔裡積水了!正常時候,其間僅有一點點液體,在臟器間潤滑著,身體生病時水就變多積聚起來。那又如何知道有腹水存在? 假使只有少量的腹水,一般人不易察覺,只能靠超音波等檢查方能知曉。腹水若多些就容易注意到,有人可能稍有脹意,可能會胃口不佳。若再增加,肚子鼓脹更厲害了,肚子變大、肚皮會發亮,彷如婦女懷胎似的,而肚臍也可能膨出形成疝氣。患者行動也漸感不便、舉步維艱。而且由於肝硬化本身的問題,加上營養不良,患者四肢可能骨瘦如柴,唯獨腹部圓滾滾。

 

副作用導因

產生腹水的疾病,不只有肝硬化,還有心臟病、腹膜炎…等等等,各有起緣,生成機轉。在肝硬化時,簡單說來,硬化的肝導致肝門靜脈血流受阻,引起肝門脈高壓,肝臟裡血管壓力增大,而身體其它週邊動脈血管卻擴張,結果是腹內臟器與膜膜上的微血管滲透壓增加,使得血漿、組織液滲漏至腹腔形成腹水。這滲漏的主要地點還就是在肝臟,在一些實驗可發現由硬化肝臟的表面不斷的滲出體液。過程中會使得血管內有效血容量減少,結果又會再刺激交感神經,改變身體留鹽激素濃度,激發所謂的 Renin 系統,使得腹水生成陷於萬劫不復的惡性循環裡。這般解釋太學術了,更簡單說就是肝硬化使得肝門靜脈發生高壓,體液滲到腹腔,身體的調節反應,內分泌功能變化,以及鹽及水的貯留加重腹水產生啦! 

 

臨床處置

腹水一來,又有何問題? 除了腹脹、行動難過、外觀不美外,它又會如何作怪?除前面提到的一些症狀,它會造成腹壓增加,造成疝氣,肚臍疝氣、腹壁疝氣、下陰疝氣,有些男性的子孫袋會因之變大好幾倍。腹水一多,往上頂橫膈,胸腔受到壓擠,會有呼吸不暢順。若是腹水由橫膈小孔滲流入肋膜腔,造成肝性肋膜腔積水,呼吸更加困難,臨床更是棘手問題。另個令人擔心的就是自發性細菌腹膜炎,腹水是個很好的培養基,不少細菌不請而來,身體抵抗力不佳無法清除時,它們就將腹腔當作家,有住有營養,腹膜炎便隨之而來。患者會有腹痛與感染、發燒現象。治療雖以抗生素為主力,但擒賊先擒王,腹水若不見,問題當然也少了。 

 

病人的護理措施

要求肝硬化合併腹水病患限鹽,與維持一定的體重相當重要,這是控制腹水的基本法門。因為鹽分、鈉離子導致體內水分滯留,若拼命喝水,不脹也難。假使腹水不多,通常容易控制,鹽每天僅能攝取1到1.5克,水份一天不超過1.5至兩公升。若低鹽飲食不足以對付腹水,那就要服用利尿劑幫助排除水分。常用利尿劑為furosemide 及 spironolactone,後者為首選藥物,必要時兩者合併使用,治療效果可達90%以上,不過還是要注意副作用,需定期監測血清內各種離子以及腎臟功能。臨床上醫師都會建議患者每日秤體重,一般原則是在無下肢水腫時,每天脫水以0.5kg以下,若有下肢水腫時可增加至1~1.5kg。事緩則圓,慢慢減重以防影響腎功能,免得達不到排除腹水目的,又帶來新問題。 此外也有些學者認為臥床休息可降低Renin濃度,增加了血管裡有效血容量,降低留鹽激素作用,而促進排尿,排除過多腹水。肝臟硬化時合成白蛋白的能力也下降,而血中的白蛋白有吸附水份能力,維持正常滲透壓,因此患者有腹水會因此更加重,所以臨床治療腹水必要時也得注射白蛋白製劑,來幫忙改善症狀。這種好貴的白蛋白製劑,在目前健保制度下,自有一套使用規範,只是通常得等狀況不佳時才能符合條件,少了預防之用。 大約九成以上的患者,採以上這樣的治療就夠了。若還是脹來脹去,內科藥物治療還是不行,就是所謂的頑固性腹水病患了!頑固性腹水之發生率目前為止並無完整確切之統計資料,可能佔肝硬化合併腹水病人10%左右。這些人只有此時就得採非常手段,直接把水抽掉、引流走等法了。這些侵入性的治療,包括了穿刺放液,腹水體外透析及再注入,腹腔-頸靜脈分流術、TIPS,或進行肝臟移植。穿刺放液可從少量到大量,依醫師的臨床判斷來作,缺點是效果常是暫時,大量放液加上注射白蛋白效果較好,但成本相當大,隔段時日可能還是得重來一次。腹腔-頸靜脈分流術是藉手術以單向導管將腹水再注入上腔靜脈,有 Denver 及Cordis-Hakim shunt 等,缺點是管子會阻塞,也有感染可能。所謂的TIPS,可利用降低肝門靜脈壓力,來減少腹水生成,但費用在台灣也是相當貴,一次施術可能要十來萬,健保據說也是很抱歉的不給付,因此在台灣也很少人接受此治療。釜底抽薪之手段,當然就是肝臟移植了,不過台灣需要的人太多,捐贈可用肝又太少,此法是可慾不可求。 更要知道頑固性腹水的出現,常意味者肝硬化病患病情嚴重,治療腹水大多時候並非在有效延長肝硬化患者壽命,而是改善症狀、改善生活品質罷了!甚至不當的治療反而會帶來併發症!


更新時間:2020/3/3