慢性腎臟病(CKD)健康促進機構簡介

因應國家政策，為降低台灣腎臟病患之發生率及盛行率，本院於民國93年起開始加入國民健健康局之「腎臟病健康促進機構」，提供多元化之之衛教內容，延緩腎臟疾病之進展，為本院慢性腎臟病病人服務，專責腎臟病個案管理師3名，專門收案有慢性腎臟病stage1~5期個案。

結合腎臟內科醫師、內外各科、家醫科、營養師、個管師、社工師、藥師、資訊部等多科團隊力量，提供病患及家屬全面性的照護，利用各項衛教資源，使「腎臟病健康促進機構」所有成員，確實發揮團隊效果。

以「個案」為中心，指導個案如何維持良好生活型態、促進身體健康並解決生活上面臨的問題，進而延緩腎臟病之進展。除此之外，也結合社區醫學科，走入社區，提供一般民眾正確的腎臟防治觀念及三高（高血壓、高血糖、高血脂）、腎功能檢測，以利早期發現早期控制，更能延緩及降低慢性腎臟病之發生率。組織架構

服務理念

以「個案」為中心，提供最適切之腎臟照護衛教

服務特色

視個案如己親，做「口碑」的服務，對於其他腎臟病健康促進機構不吝指教與切磋
榮獲99年度腎臟病健康促進機構年會壁報展績優教育訓練
均通過臺灣腎臟醫學會腎臟核定為合格『腎臟照護衛教師』
均為臺灣腎臟護理學會會員
定期接受院內及腎臟醫學會、腎臟護理學會的在職訓練、進修，隨時吸收新知、將新技術及觀念應用在臨床上，提供卓越的服務品質

教育訓練

均通過臺灣腎臟醫學會腎臟核定為合格『腎臟照護衛教師』
均為臺灣腎臟護理學會會員
定期接受院內及腎臟醫學會、腎臟護理學會的在職訓練、進修，隨時吸收新知、將新技術及觀念應用在臨床上，提供卓越的服務品質

服務項目

竭盡所能提供最適切的照護品質，完善的醫療照護，及親切的醫療服務。傾聽病人及家屬的聲音，貢獻我們的專業，期能將病人以及家人的痛苦減至最低。

腎臟保健諮詢（包括腎臟病第一期 ~ 第五期個案）
慢性腎臟病照護追蹤（包括：日常生活、飲食、透析、藥物治療、心理支持等）
末期腎臟替代療法諮詢（包括：血液透析、腹膜透析、腎臟移植、安寧緩和治療）
慢性腎臟病飲食衛教
舉辦腎友經驗分享團體
透析通路諮詢及照護
成立腎臟病病友會、舉辦團體衛教及愛腎護腎園遊會
社區健康服務-三高檢測、腎功能檢測（尿液篩檢）與腎臟保健防治宣導
參與「全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫」
參與「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」

何謂慢性腎臟病

指腎臟組織長期或損壞達數月或數年，腎臟功能受損且無法恢復原有的之功能，稱為慢性腎臟病。

根據美國腎臟基金會的定義，慢性腎臟病是指：腎絲球濾過率: > 60 ml/min/1.73m2 + 腎臟實質傷害（微蛋白尿、血尿、影像學證據、病理學證據）或是腎絲球濾過率: < 60 ml/min/1.73m2 ，損害持續3個月以上或腎功能減退持續3個月以上。

慢性腎臟病分期（依據e-GFR來分期）

腎絲球過濾率(GFR)計算公式有很多種，須綜合考量您的年齡、性別以及血清肌酸酐來計算出腎絲球過濾率值，來判斷您的腎功能，目前是參考（MDRD-Simplify-GFR）。

腎絲球過濾率計算公式

1、年齡0-16歲：採用新版的bed side Schwartz 計算公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Schwartz)= 0.413 x (height in cm)÷serum Cr。

2、年齡16歲以上：自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Simplified MDRD) = 186Í Scr ^-1.154 ÍAge^-0.203 Í0.742 (if female)Í1.212 (if black patient)。

服務流程

慢性腎臟病各期別照護重點（參考資料來源：衛福部國民健康署）

StageI：（半年追蹤一次）腎功能正常微量蛋白尿GFR：≧90 ml/min/1.73 m2
目標	衛教指導項目
複述腎臟的構造與功能認識腎臟疾病常見的症狀認識腎臟常見之檢查認識腎臟之檢驗值. 認識腎臟穿刺之必要性說出服用類固醇之注意事項能說出如何預防腎臟疾病願意配合定期門診追蹤願意接受定期護理指導計劃方案	認識腎臟的基本構造與功能簡介腎臟疾病常見症狀腎臟病常見檢查之介紹腎臟病常見檢驗值之介紹腎臟穿刺切片檢查之介紹類固醇藥物之護理指導腎臟病日常生活保健與預防教導定期追蹤之重要性

StageII：（半年追蹤一次）輕度慢性腎衰竭GFR：60~89 ml/min/1.73 m2
目標	衛教指導項目
瞭解腎臟疾病分期及進展能辨別異常檢驗值認識造成腎臟疾病之危險因子判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性能選擇正確之治療方式	腎臟疾病分期介紹及注意事腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理簡介腎臟病之危險因子簡介高血壓及其併發症簡介高血脂及其併發症簡介糖尿病及其併發症

StageIII：（三個月追蹤一次）中度慢性腎衰竭GFR：30~59 ml/min/1.73 m2
目標	衛教指導項目
認識慢性腎衰竭說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理認清腎臟替代療法之必要性認識腎臟替代療法瞭解正確透析時機能參與討論腎衰竭之治療計劃	簡介慢性腎衰竭慢性腎衰竭常見症狀與處理影響腎功能惡化的因子血液透析治療介紹腹膜透析治療介紹正確透析時機介紹

StageIV：（三個月追蹤一次）重度慢性腎衰竭GFR：15~29 ml/min/1.73 m2
目標	衛教指導項目
持續影響腎功能惡化的因子瞭解預防感冒及感染之重要性認識貧血治療持續認識慢性腎衰竭之併發症持續認識腎臟替代療法認識透析治療通路	感染對腎臟衰竭之影響貧血治療：使用EPO與鐵劑治療慢性腎衰竭併發症之介紹與預防持續介紹透析治療（HD、PD、換腎）介紹透析治療通路（動靜脈廔管.雙腔透析導管. 腹膜透析導管）

Stag V：（二週至四週追蹤一次）末期腎臟病變GFR：＜15 ml/min/1.73 m2
目標	衛教指導項目
瞭解緊急就醫黃金時段能說出血管通路種類與自我照護認識透析治療合併症能參與透析治療之選擇	把握緊急就醫黃金時段血管通路的照護腹膜透析導管的照護透析治療合併症介紹（血液透析、腹膜透析）換腎準備須知介紹

與我們連絡

如有任何疑問，請洽國泰綜合醫院社區護理組（02）27082121轉5173、3963、3964

請洽個案管理師，我們將竭誠為您服務。

上班時間：週一 ~ 週五上午8：30 ~ 12：30

週一 ~ 週五下午1：30 ~ 5：30

週六日公休（有緊急需求請洽急診室）

E-mail address：ckd@cgh.org.tw