:::

慢性腎臟病(CKD)健康促進機構簡介

因應國家政策,為降低台灣腎臟病患之發生率及盛行率,本院於民國93年起開始加入國民健健康局之「腎臟病健康促進機構」,提供多元化之之衛教內容,延緩腎臟疾病之進展,為本院慢性腎臟病病人服務,專責腎臟病個案管理師2名,專門收案有慢性腎臟病stage1~5期個案。

結合腎臟內科醫師、內外各科、家醫科、營養師、個管師、社工師、藥師、資訊部等多科團隊力量,提供病患及家屬全面性的照護,利用各項衛教資源,使「腎臟病健康促進機構」所有成員,確實發揮團隊效果。

以「個案」為中心,指導個案如何維持良好生活型態、促進身體健康並解決生活上面臨的問題,進而延緩腎臟病之進展。除此之外,也結合社區醫學科,走入社區,提供一般民眾正確的腎臟防治觀念及三高(高血壓、高血糖、高血脂)、腎功能檢測,以利早期發現早期控制,更能延緩及降低慢性腎臟病之發生率。

  • 民國93年12月開始,以「個別衛教」形式開始收案追蹤管理,建立慢性腎臟病照護模式,設立一位專職個管師。
  • 民國94年6月經行政院衛生福利部國民健康局成為『 腎臟保健推廣機構』。
  • 民國95年經國民健康局評鑑為『第一級腎臟保健推廣機構』。
  • 民國96年通過國民健康局評鑑為『第一級腎臟病健康促進機構』。
  • 民國97年起更名為『腎臟病健康促進機構』延續至民國101年12月。
  • 民國100年.3月新增個管師一名,總共為二位專職個管師。
  • 民國102年~105年,經國民健康局通過為『腎臟病健康促進機構-種子級機構

組織架構

組織架構

服務理念

以「個案」為中心,提供最適切之腎臟照護衛教

服務特色

  • 視個案如己親,做「口碑」的服務,對於其他腎臟病健康促進機構不吝指教與切磋
  • 榮獲99年度腎臟病健康促進機構年會壁報展績優

教育訓練

  • 均通過臺灣腎臟醫學會腎臟核定為合格『腎臟照護衛教師』
  • 均為臺灣腎臟護理學會會員
  • 定期接受院內及腎臟醫學會、腎臟護理學會的在職訓練、進修,隨時吸收新知、將新技術及觀念應用在臨床上,提供卓越的服務品質

服務項目

竭盡所能提供最適切的照護品質,完善的醫療照護,及親切的醫療服務。傾聽病人及家屬的聲音,貢獻我們的專業,期能將病人以及家人的痛苦減至最低。

  • 腎臟保健諮詢(包括腎臟病第一期 ~ 第五期個案)
  • 慢性腎臟病照護追蹤(包括:日常生活、飲食、透析、藥物治療、心理支持等)
  • 末期腎臟替代療法諮詢(包括:血液透析、腹膜透析、腎臟移植、安寧緩和治療)
  • 慢性腎臟病飲食衛教
  • 舉辦腎友經驗分享團體
  • 透析通路諮詢及照護
  • 成立腎臟病病友會、舉辦團體衛教及愛腎護腎園遊會
  • 社區健康服務-三高檢測、腎功能檢測(尿液篩檢)與腎臟保健防治宣導
  • 參與「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫」
  • 參與「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」

何謂慢性腎臟病

指腎臟組織長期或損壞達數月或數年,腎臟功能受損且無法恢復原有的之功能,稱為慢性腎臟病。

根據美國腎臟基金會的定義,慢性腎臟病是指:腎絲球濾過率: > 60 ml/min/1.73m2 + 腎臟實質傷害(微蛋白尿、血尿、影像學證據、病理學證據)或是腎絲球濾過率: < 60 ml/min/1.73m2 ,損害持續3個月以上或腎功能減退持續3個月以上。

慢性腎臟病分期(依據e-GFR來分期)

腎絲球過濾率(GFR)計算公式有很多種,須綜合考量您的年齡、性別以及血清肌酸酐來計算出腎絲球過濾率值,來判斷您的腎功能,目前是參考(MDRD-Simplify-GFR)。

慢性腎臟病分期(依據e-GFR來分期)

腎絲球過濾率計算公式

1、年齡0-16歲:採用新版的bed side Schwartz 計算公式。

eGFR ml/min/1.73 m2 (Schwartz)= 0.413 x (height in cm)÷serum Cr

2、年齡16歲以上:自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。

eGFR ml/min/1.73 m2 (Simplified MDRD) = 186Í Scr -1.154 ÍAge -0.203 Í0.742 (if female)Í1.212 (if black patient)

服務流程

服務流程

慢性腎臟病各期別照護重點(參考資料來源:衛福部國民健康署)

StageI:(半年追蹤一次)腎功能正常微量蛋白尿GFR:≧90 ml/min/1.73 m2
目標 衛教指導項目
  • 複述腎臟的構造與功能
  • 認識腎臟疾病常見的症狀
  • 認識腎臟常見之檢查
  • 認識腎臟之檢驗值.
  • 認識腎臟穿刺之必要性
  • 說出服用類固醇之注意事項
  • 能說出如何預防腎臟疾病
  • 願意配合定期門診追蹤
  • 願意接受定期護理指導計劃方案
  1. 認識腎臟的基本構造與功能
  2. 簡介腎臟疾病常見症狀
  3. 腎臟病常見檢查之介紹
  4. 腎臟病常見檢驗值之介紹
  5. 腎臟穿刺切片檢查之介紹
  6. 類固醇藥物之護理指導
  7. 腎臟病日常生活保健與預防
  8. 教導定期追蹤之重要性
StageII:(半年追蹤一次)輕度慢性腎衰竭GFR:60~89 ml/min/1.73 m2
目標 衛教指導項目
  • 瞭解腎臟疾病分期及進展
  • 能辨別異常檢驗值
  • 認識造成腎臟疾病之危險因子
  • 判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性
  • 能選擇正確之治療方式
  1. 腎臟疾病分期介紹及注意事
  2. 腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理
  3. 簡介腎臟病之危險因子
  4. 簡介高血壓及其併發症
  5. 簡介高血脂及其併發症
  6. 簡介糖尿病及其併發症
StageIII:(三個月追蹤一次)中度慢性腎衰竭GFR:30~59 ml/min/1.73 m2
目標 衛教指導項目
  • 認識慢性腎衰竭
  • 說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理
  • 認清腎臟替代療法之必要性
  • 認識腎臟替代療法
  • 瞭解正確透析時機
  • 能參與討論腎衰竭之治療計劃
  1. 簡介慢性腎衰竭
  2. 慢性腎衰竭常見症狀與處理
  3. 影響腎功能惡化的因子
  4. 血液透析治療介紹
  5. 腹膜透析治療介紹
  6. 正確透析時機介紹
StageIV:(三個月追蹤一次)重度慢性腎衰竭GFR:15~29 ml/min/1.73 m2
目標 衛教指導項目
  • 持續影響腎功能惡化的因子
  • 瞭解預防感冒及感染之重要性
  • 認識貧血治療
  • 持續認識慢性腎衰竭之併發症
  • 持續認識腎臟替代療法
  • 認識透析治療通路
  1. 感染對腎臟衰竭之影響
  2. 貧血治療:使用EPO與鐵劑治療
  3. 慢性腎衰竭併發症之介紹與預防
  4. 持續介紹透析治療
    (HD、PD、換腎)
  5. 介紹透析治療通路
    (動靜脈廔管.雙腔透析導管. 腹膜透析導管)
Stag V:(二週至四週追蹤一次)末期腎臟病變GFR:<15 ml/min/1.73 m2
目標 衛教指導項目
  • 瞭解緊急就醫黃金時段
  • 能說出血管通路種類與自我照護
  • 認識透析治療合併症
  • 能參與透析治療之選擇
  1. 把握緊急就醫黃金時段
  2. 血管通路的照護
  3. 腹膜透析導管的照護
  4. 透析治療合併症介紹
    (血液透析、腹膜透析)
  5. 換腎準備須知介紹

活動花絮(世界腎臟日:台北市立 木柵動物園 愛腎護腎 健康一生 園遊會)

活動花絮(世界腎臟日:台北市立 木柵動物園 愛腎護腎 健康一生 園遊會)

相關衛教資源網站

【國內】

◎ 行政院衛生福利部國民健康署
◎ 臺灣腎臟醫學會-腎利人生
◎ 臺灣腎臟護理學會

◎ 國泰綜合醫院-醫訊:

* 1. 謹腎用藥,有效遠離腎臟病:作者:汐止分院腎臟內科醫師陳怡安、總院腎臟科主任楊垂勳
* 2. 什麼是腎臟替代療法:作者:台北總院-CKD個管師林家甄
* 3. 愛腎保腎、用藥謹慎、談民眾用藥安全觀:作者:藥劑科藥師陳安莉
* 4. 愛腎護腎、護腎飲食輕鬆學、謹腎用藥:作者:台北總院-CKD個管師林家甄
* 5. 莫讓『無聲無息』的 新國病-慢性腎臟病悄悄找上您:作者:汐止分院護理科個管師謝蹕鸞
* 6. 控制三高, 遠離慢性腎臟病:作者:台北總院-CKD個管師林家甄
* 7. 淺談糖尿病腎病變:作者:台北總院-CKD個管師曾寶玉
* 8. 腎臟病人不可不知~ 高血磷的飲食策略:作者:營養組營養師 陳明玉
* 9. 認識腎病變~ 中草藥( 馬兜鈴酸) 之危害:作者:台北總院-CKD個管師林家甄
* 10. 2013世界腎臟日 愛腎護腎腎利人生園遊會會後分享:作者:汐止分院護理科個管師王鑾韻
* 11. 夏之響宴-腎選美食:作者:台北總院-CKD個管師曾寶玉
* 12. 淺談洗腎透析治療:作者:腎臟科醫師馮祥華
* 13. 愛腎小學堂-常見照護腎臟問與答:作者:台北總院-CKD個管師林家甄
* 14. 參與愛腎護腎活動會後心得分享:作者:新竹總院-CKD個管師周宜貞
* 15. 慢性腎臟病健康飲食:作者:台北總院-CKD個管師曾寶玉
* 16. Health For All 教您如何愛護您的腎臟:作者:台北總院-CKD個管師林家甄

◎ 國泰綜合醫院-腎臟病相關衛教單張:

* 疾病相關
1-1認識腎病症候群
1-2慢性腎衰竭
1-3認識腎臟病

* 飲食相關
2-1腎臟病飲食
2-2限鈉飲食介紹
2-3限磷飲食介紹
2-4限鉀飲食介紹
2-5低蛋白點心
2-6高脂血症飲食
2-7痛風(高尿酸)飲食
2-8血液透析飲食
2-9腹膜透析飲食

* 透析相關
3-1認識血液透析的血管通路—自體動靜脈瘻管
3-2認識血液透析的血管通路-雙迴路導管
3-3認識血液透析的血管通路-人工血管
3-4預先建立透析通路-醫師說要準備洗腎了!我該怎麼辦?

與我們連絡

如有任何疑問,請洽國泰綜合醫院社區護理組(02)27082121轉5173

請洽個案管理師,我們將竭誠為您服務。

上班時間:週一 ~ 週五上午8:30 ~ 12:30

週一 ~ 週五 下午1:30 ~ 5:30

週六日公休(有緊急需求請洽急診室)

E-mail addressckd@cgh.org.tw


更新時間:2020/2/15