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胃癌

一般外科 戴鋒泉主任 黃家偉醫師

 

一、簡介及流行病學

胃癌是台灣常見的十大惡性腫瘤之一,根據台灣衛生署統計室的最新資料顯示,胃癌的年齡標準化發生率在男性位居第六(每十萬人口16.2人),在女性位居第七 (每十萬人口8.9人)。而2010年惡性腫瘤的十大死因排序,胃惡性腫瘤為第六名(5.5%),男性死亡率為12人(每十萬人口),女性死亡率為7人(每十萬人口)。雖然發生率略有下降趨勢,但依然是高死亡率的疾病。

根據歐美國家流行病學調查報告指出,在過去的10至20年間,胃癌的發生率及死亡率驟降的原因是為飲食習慣的改變、食物的適當儲藏及處理。

 

胃癌的成因:

  1. 食物:
    常吃高鹽、氮鹽或煙烤處理的食物,被認為是重要的原因。
  2. 血型:
    血型為A的人,被發現是罹患胃癌的高危險群。
  3. 感染:
    幽門桿菌的感染會引起慢性胃炎,為致癌的重要因素,幽門桿菌的感染率依年齡增長而增加,40歲以上的感染率高達50%以上,約70%的胃癌病人是因感染而來。
  4. 生活習慣:
    如酗酒、抽菸者,皆被視為可能的高危險群。
  5. 胃瘜肉:
    如有增生的現象,多屬胃癌的前兆。
  6. 遺傳:
    直系親屬中有罹患位癌者,為高危險群。遺傳性非瘜肉性大腸癌(Hereditary non-polyposis colon cancer)家屬、家族性腺瘤大腸瘜肉症(Familial adenomatous polyposis coli)家屬、Peutz-Jeghers症候群。

 

高危險因子有:

  1. 胃粘膜有異常者:
    因為來不明因素引起胃粘膜發炎,並有萎縮者,亦為高危險群。「萎縮性胃炎併腸上皮變異」指胃黏膜層因發炎而變薄的狀態,胃腺體萎縮,胃液分泌減少,不易將滲入增殖區的致癌物沖走,且粘膜層變厚,接觸外來致癌物機會增加。胃酸分泌減少,導致細菌在胃中容易滋生。這些細菌會活或食物中的致癌物。
  2. 免疫缺乏者:
    如惡性貧血症(Pernicious anemia)、胃鹽酸缺乏症及萎縮性胃炎症等患者,多屬高危險群。
  3. 胃腺瘤性瘜肉。
  4. 次全胃切除後:
    15至20年曾接受局部胃切除手術者,亦為胃癌的好發者。
  5. 放射線:
    如因治療淋巴腺腫瘤、何杰金森氏症(Hodgkin's disease)等或日本廣島及長崎原子彈的受害者,在經過十幾年後,皆為癌症的高危險群。

胃癌在病理組織型態上的分類,在我國約90%為腺癌(Adenocarcinoma),依組織型態學分為兩大類:腸型和瀰漫型。腸行源自胃癌前驅病灶如萎縮性胃炎或腸型化生,較常見於男性及年老病人,而且是胃癌流行地區主要的組織型態,主要來自環境的影響。瀰漫型胃癌並未有前驅病灶現象,在胃癌非盛行地區為主要的胃癌組織型態,較常見於女性及年輕病人。此外因消化性潰瘍、慢性胃炎、瘜肉、外傷等而做過部分胃切除之殘餘胃,經過一段時間(10年以上),也有可能發生原發性殘胃癌。

胃癌病人有較高的幽門螺旋桿菌感染率,但幽門螺旋桿菌和胃癌的關係尚待一步研究證實。大部分研究位癌行程的學者認為實用生鮮蔬菜、水果及高纖維麵包較不易得胃癌。相反的,實用多輛動物蛋白質及脂肪、高複雜性澱粉、高鹽醃漬之肉類或魚類和飲用水內含硝酸鹽,得胃癌的危險性增加。食用富含維生素A和C以及β胡蘿蔔素的食物得胃癌的危險性較低。

 

二、胃的構造與功能

一般來講,從胃的外觀由上而下,可分為賁門、胃底、胃體及胃竇寺部分。在功能上,胃是一個非常複雜的器官;它上承食道,下接十二指腸,是一個中空的器官。每天忍受著冷熱、軟硬和酸甜苦辣的刺激;同時,不斷的進行分泌,收縮和蠕動,將食物變得糜爛後,再送入小腸,做進一步的消化和吸收,讓我們能夠攝取足夠的營養,維持健康。因此可以說,胃是我們身體消化系統中最重要的器官。若有病變,它的影響絕對是不能忽視的!

 

三、臨床症狀

  1. 胃癌是由胃的粘膜細胞不正常的繁殖與增生所形成的。起初只室胃壁稍微增厚,該處粘膜功能雖消失,但相對整個胃而言,很難產生警訊。因此,早期胃癌病人沒有特異性的症狀,它跟其它良性的疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍或者其他機能性腸胃障礙之症狀:如上腹部疼痛、脹氣、食慾差、黑便等並無兩樣。
  2. 上腹部疼痛,開始為間歇性隱隱作痛,逐漸加重且時間較久。疼痛雖然能忍受,但不易消失或短時間消失後又出現。有些疼痛服用制酸劑可以緩解。有些人往往不知是甚麼原因引起一種說不清的模糊狀上腹部悶脹感。大便潛血呈陽性反應或黑便,因而常誤為潰瘍出血,且出血量小時不易引起注意。隨著癌組織的擴大和深入胃壁內層,病人開始有體重減輕、食慾不振、疲倦、吞嚥困難或持續嘔吐、腹水等症狀

由於胃癌病人沒有特定的臨床症狀,因此大部分病人被診斷出來時,已是晚期胃癌了。有些病人症狀類似消化性潰瘍,呈現出來的上腹疼痛,可被一般抗潰瘍耀務緩解;有些病人可能有體重減輕、食慾不振、疲倦、上腹部不適,甚至合併腹水,但這些無一為胃癌特定症狀。直至病況嚴重,引起吞嚥困難,持續性嘔吐等腸胃道阻塞症狀發生,才緊急就醫。根據醫學統計,胃癌細胞形成到臨床出現症狀期間,約長達20個月;而從有臨床症狀到就醫做出正確的診斷,多半癌物6-8個月的時間;這段期間,若能提高警覺,盡早得到正確的診斷,多半會有很好的預後。

總結來說臨床症狀病人常有食慾不振、沒有胃口、體力衰退、有時吞嚥困難,約60%病人會有腹痛,像長期的胃潰瘍痛。初期可服用抗胃酸藥來緩解,但不會持久。50%病人會體重減輕,40%病人會有貧血現象,約10-15%少數有吐血症狀,其它如腹水、黃疸,這些都表示病人腫瘤已蔓延,已屬後期,治療多屬不易,特別是女性,常發現卵巢腫瘤(Krukengerg tumor),男性則為骨盆腫瘤(Blumer’s shelf),都是胃癌轉移的後期現象。

 

四、診斷方法

上消化道X光攝影和胃內視鏡檢查室為癌診斷的兩大利器,這兩種檢查護有利弊。上消化道X光攝影比內視鏡檢查,更能看到為整體的結構,對於病灶的範圍及粘膜下的腫瘤較易顯現,且較便宜,病人接受度高;但是上消化道X光攝影不能做切片檢查,無法得到組織學確證,則是其缺點。胃內視鏡診斷胃癌,其敏感性和特異性都很高,若在加上胃生體切片檢查,正確診斷率可高達95%以上。此外,腹部超音波、內視鏡超音波及電腦斷層檢查,對於胃癌手術前之分期、侵犯程度及有無轉移跡象亦有幫助。

 

五、胃癌轉移常見部位

一般而言,胃癌的轉移分為四大種類:局不侵犯、淋巴腺轉移、腹膜轉移及血液轉移。局部侵犯可侵犯到附近的器官,包括肝臟、胰臟、橫結腸、食道或大動脈,造成手術切除的困難或變成不可切除;淋巴線的轉移可能是局部性,也可能是全身性的淋巴腺;腹膜轉移也就是一般所謂的癌性腹膜炎;至於血液轉移最常見的還是肝臟、肺臟、骨頭等。

 

六、胃癌之分期

胃腺癌侵犯之深度與淋巴腺轉移的機會與病人的預後關係密切。依據腫瘤知侵犯深度,而分為早期癌(early cancer)和進行性癌(advanced cancer)。早期癌僅侵犯胃壁之粘膜層(mucosa)或粘膜下層(submucosa),根據日本內視鏡學會的分類標準,可分為三個基本型:第I型是指凸出型,具有表淺性明顯的隆起。第II型又分為IIa、IIb及IIc三種亞型,IIa即平凸型,只有些微的隆起者;IIb是平平型,無任何隆起或陷凹;IIc是平凹型,及略有凹陷者。第III型是潰瘍型,但癌細胞僅侷限於潰瘍周邊粘膜。進行癌依肉眼外觀的型態分為四種基本類型:第I型是瘜肉型或凸出型;第II型是周圍具有隆起邊緣的潰瘍稱為凹陷型;第III型是潰瘍且期邊緣已有浸潤者;第IV型是廣泛性浸潤型,明顯界線,向胃腔凸出不明顯,粘膜可有潰瘍,胃壁增厚變硬,或擴及全胃時稱皮革胃。

胃癌分期則是依據原始腫瘤大小(T),局部淋巴腺轉移的有無(N)以及遠處轉移的與否(M),分為stageI、II、III、IV四級。

 

七、治療

目前胃癌的治療方式有四大類:

  1. 手術治療
  2. 內視鏡或微創手術
  3. 內科治療(抗癌化學療法、免疫治療)
  4. 放射線治療

近年各種治療方法雖具有長足的進步空間,但是胃癌的最基本療法,仍是將原發病灶完全切除;因此,在可切除之情況下,必須優先考慮手術治療。此外,對於胃癌患者所引起的腫瘤潰爛、出血、腸胃道阻塞,都有賴手術治療來解決;因此,胃癌的治療仍以外科為主。

1.傳統外科手術治療

胃癌的治療以外科手術為主。切除之範圍根據腫瘤發生之位置、大小、肉眼觀型態及無殘留癌細胞之目的,可採行全胃切除配合食道--空腸吻合或次全胃切除(約切除2/3-3/4之胃部),配合殘胃時按指腸或空腸吻合的重建手術,維持腸道之暢通和病人術後禁食之能力。對於不能做D2根治切除的病例、癌病灶大量出血時、病灶引起的狹窄,可以做姑息性切除繞道手術;廣泛為胃下部癌阻塞且繞道手術不克施行時,可做空腸造口術,以緩解症狀並供給營養。但是對於(1)多處腹腔轉移(2)兩側肝臟多處處轉移(3)兩側肝臟及腹腔皆有轉移(4)病人的全身狀態不佳或年齡太大,則不考慮做胃切除之姑息手術。

2.內視鏡或微創手術治療

內視鏡局部切除

對於非常早期的胃癌,因為淋巴腺轉移的機率很低,符合適應症的病灶經內視鏡切除也可視為治癒性切除,目前的治療適應症為2公分以下且肉眼没有潰瘍的黏膜內癌(cT1a, mucosa)。經內視鏡切除的腫瘤標本必需經病理醫師詳細的檢視來判定腫瘤的分化程度(differentiation),有無淋巴血管的侵犯(lymphovascular invasion)及切除邊緣(margin)。如果切除結果為分化良好邊緣干淨且無淋巴血管的侵犯,臨床上可視為治癒性治療。

微創手術(腹腔鏡手術)

日本Kitano在1994年發表了第一例腹腔鏡輔助下B1胃切除術或稱低侵襲性手術(less invasive surgery)後,腹腔鏡胃癌手術的技術就一直被提升,且最困難的D2淋巴結廓清術也能被有經驗的腹腔鏡外科醫師順利的完成。大型的臨床研究比較腹腔鏡手術及傳統開腹手術對於早期胃癌治療的長期結果也令人滿意。為了更挑戰腹腔鏡手術的根治性,也已經有針對進行性胃癌的研究正在進行中。

至於目前正夯的達文西機器臂輔助的腹腔鏡手術,對於治療胃癌的適應症應該是等同於腹腔鏡手術,它的好處與優點本文就不贅述,高科技昂貴的機器將來是否能廣泛的運用在胃癌的治療,仍需要大家拭目以待

3.化學療法

儘管D2胃癌根治手術是胃癌標準的治療,局部進行性胃癌仍有將近一半的比例會發生癌症的復發。輔助性化學治療成了這些高危險病人的術後的良藥。在日本,TS-1口服化療藥(愛斯萬®)是目前的標準單一口服化療處方。日本ACTS-GC phase III研究,進行性胃癌病人接受D2手術後口服TS-1壹年可以提升10%的5年存活率及提升12.3%的5年無病存活率,根據日本胃癌指引,第II-III期的病人術後的標準治療就是口服TS-1壹年13,14。而韓國phase 3 CLASSIC研究使用口服Capecitabine加上注射Oxaliplatin (XELOX),3年的無病存活率也能提升14%15。這兩個大型研究足以證明了以5-FU為主的輔助化學治療,在病人接受D2手術後確實是有極大的幫助。

4.放射線療法

胃腺癌對放射線呈中等敏感,通常最為手術或是化療的輔助療法。對於高復發率的胃癌病患,手術後輔助性的放射線治療併用化學治療對於局部復發率的降低及存活期的鹽常可能有所幫助。若癌細胞擴散至脊髓、骨骼、腦或其他部位造成症狀時,放射線治療逸能減輕症狀。

八、總結及預後

癌症的第一次治療非常重要,胃癌的發現時機和首次手術大致已決定病人的預後。國內經過多年的努力,存活率已有顯著的進步;根據統計整體五年存活率為50%左右;可見早期診斷,早期治療,仍是提高胃癌存活率的最有效方法。特別是胃癌仍是國內高罹患率的癌症,若有胃部不適的症狀,應該勇於接受胃內視鏡的檢查。


更新時間:2020/2/14