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胰臟癌

一般外科  戴鋒泉主任

 

胰臟的構造與功能

胰臟是一柔軟長形的腺體,它位於後腹膜腔,長約15至20公分,寬約2.5公分,重量約75~100公克。胰臟可分為三部分;頭部,體部和尾部。頭部連接於十二指腸部分;中央為體部;末端尖細者為尾部,胰臟同時具有外分泌腺体及內分泌組織,胰臟細胞的主要功能為1.內分泌作用—主要為分泌胰島素,調控血糖;2.外分泌作用—可分泌消化性酵素,進行醣類、蛋白質、和脂肪的消化作用。

胰臟癌即為由胰臟細胞生長出來的惡性腫瘤。約92%的胰臟癌為腺癌,它源自胰外分泌腺體,胰臟癌的發生率在頭部約70%,體部約20%,尾部約10 %。由於胰臟位在一隱密的位置,當有病變發生時,可能沒有症狀或出現與上腸胃道疾病類似症狀,極可能為人們所疏忽,常只在病人出現明顯症狀時,才就醫診斷出來。

 

流行病學

臺灣之胰臟惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的1.55%,胰臟惡性腫瘤死亡人數佔全部惡性腫瘤死亡人數的2.93%。發生率的排名於男性為第十位、女性為第十四位;死亡率的排名於男性為第八位、女性為第十位。男性發生率為每十萬人口4.64位, 女性為每十萬人口3.21位。台灣每年因此癌死亡人數亦達500人。在美國為第4位癌症死亡原因, 五年存活率: 1% ~ 4%。

 

臨床症狀

胰臟癌的症狀,依發生的位置而有不同。一般早期的胰臟癌是沒有明顯的症狀,如果癌細胞持續的擴大則有可能會有上腹痛、背痛、黃疸、體重減輕和消化不良等症狀如果癌症是發生於胰頭部份,則癌細胞有可能會侵犯到膽管而導致膽汁無法暢流到十二指腸,這時病患會有皮膚發黃、眼角膜變黃、尿液呈現深茶色或是皮膚會有發癢的情形,嚴重者甚至會有發燒或畏寒等症狀。.

 

診斷方法

高危險群的病人:胰臟癌發生的年齡通常較大,通常在60歲以上。男性居多。吸菸者比不吸菸者有2至3倍的機會罹患胰臟癌。喝酒與胰臟癌的發生有關。飲食中攝取肉類或脂肪比例偏高者。糖尿病的病人,長年接觸化學藥品,容易發生胰臟癌。針對沒有症狀的病人,有些血清檢查(俗稱腫瘤指數)可以當做參考,目前胰臟癌的腫瘤指數主要是檢查CA-199 和 CEA有長期上腹疼痛的病患,在接受上消化道檢查排除食道及胃腸問題後,可以接受腹部超音波、腹部電腦斷層等非侵襲性的檢查。若懷疑有胰臟癌時,以ERCP(內視鏡逆行性膽管胰管攝影)做進一步的檢查,也有良好的診斷性。近來,PET(正子掃描)對於早期癌症也有很不錯的診斷率,雖然對於胰臟癌的早期診斷尚未有定論,也是一項可以參考的影像檢查。

 

胰臟癌之分類

胰臟癌在組織學上可分為源自膽管細胞 (ductal cell)約佔75%,其餘則為來自於腺泡本體的惡性腫瘤,巨細胞或來自蘭氏小島的小島細胞瘤(islet cell tumor),以及一些囊狀腫瘤(cystic tumor)。在所有胰臟腫瘤中,胰臟管腺癌就佔了90%,而有80%是發生在胰臟腺體的前端(也就是頭部)。至於淋巴腺轉移的現象則是相當普遍的,即是主要腫瘤的直徑小於2公分,還是會有約65-85%的病患會在手術時已經有淋巴轉移的現象。除此之外,滲透至週邊神經及侵襲血管也是它的特徵之一。

 

胰臟癌轉移常見的部位

因胰臟是後腹腔之器官,並鄰近肝門區、十二指腸、胃、和橫結腸,所以容易發上述器官的轉移;而胰臟尾部腫瘤則比較會轉移至腹膜腔和脾臟。由於附近血管、淋巴管、神經,分布密集,所以也容易遠端器官轉移。胰臟的癌細胞可以直接侵犯 (或經由淋巴轉移到)周圍的組織如:胃、十二指腸、小腸、膽管、脾臟、大腸、等,也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。

 

分期

胰臟癌之分期;第一期僅侷限於胰臟,第二期侵犯至鄰近組織,第三期擴散到局部淋巴結,第四期已轉移至肝臟或更遠處其他器官。

 

治療

胰臟癌的治療方式主要依據癌症的分期,但是不管採行任何治療,接受積極支持性和營養照顧是必然需要的。目前主流治療方式分為三種,(一) 外科手術,(二) 化學藥物治療,(三) 放射線照射治療。就外科手術而言,最著名即是Whipple resection,它包含胰頭、遠端胃、十二指腸、膽囊、上端空腸切除,及胰、空腸吻合,胃、空腸吻合、迷走神經截除等。但手術死亡率達12 - 21%,五年存活率也僅5 - 7%。至於姑息性手術有膽道繞道手術、腹腔神經叢阻斷等。化學藥物治療,可依臨床分期不同,選擇單一或多種組合藥物方式治療,初步治療反應率約20 - 30%,而整體治療效果卻很低,估計5%以下。放射線照射治療僅用於輔助性治療,目前仍無法治癒非切除性胰臟腫瘤,一般性照攝劑量約為4000 - 5000 rads,若配合化學藥物治療,可提昇治療成效。最近有使用Cetuximab處方之標靶治療,對胰臟癌也有部分反應,但是目前尚未有大規模臨床試驗證實其確切療效。

其實胰臟癌的外科治療對於外科醫師來說是具有高度智慧及技術挑戰的手術,目標是必須減少與治療有關的併發症和死亡率,當計劃執行一個標準的胰臟切除手術,為了達到沒有殘留癌細胞的三度空間的手術邊際時,有幾個因素必須要考慮到:

首先手術要切除的胰臟腫瘤要先考慮它所處的解剖位置(頭部、體部、uncinate process、或尾部)和胰臟、鄰近器官、血管和局部淋巴腺侵犯的程度。

對於術前惡性腫瘤的組織學診斷的確立有不同的意見,最近有許多外科醫師避免做切片檢查,而完全依賴手術中肉眼檢查的判斷結果來進行切除手術,因為手術中標本取樣的冷凍切片檢查結果仍有高達30﹪的誤差率。假如癌症侵犯胰臟頭部,外科醫師有幾種手術方法可以選擇,例如有或無保留胃幽門部的胰十二指腸切除術(又叫Whipple procedure),淋巴腺清除的範圍和手術根治的程度(胰臟全切除或部分切除)。如果是侵犯胰臟體部或尾部時,則可採取胰臟遠端切除、擴大遠端切除或胰臟全切除的手術。假如在手術中發現腫瘤無法切除時,此時應考慮姑息療法的效益。因為沒有一種術式可以應用於所有的病變,採取何種的外科手術治療必須個案考量。

因為大多數的胰臟癌侵犯胰臟頭部,對於可切除的胰臟癌來說,標準化的胰臟十二指腸切除手術(Whipple procedure)是最被廣泛採行的手術方法;其標準步驟包括胃遠側端切除,膽囊,膽囊管,總膽管,十二指腸和空腸近端10公分,胰臟頭部和部份的胰臟頸部和體部和胰臟上下周圍的淋巴腺組織。為了達到沒有殘留癌的安全手術邊際,標準化的切除手術亦應考慮一部份胰臟體部切除術才算數。

最近幾年內保留幽門部的胰十二指腸切除手術(PPPD)有逐漸被採行的趨勢,此術式有其優、缺點,它通常是在沒有胃周圍淋巴結轉移,沒有胰臟前面莢膜侵犯才可執行。無疑地它的好處是可以降低手術時間。另一好處是保留全胃可以有一較好的胃腸生理作用,但其壞處是術後胃排空時間會延長而且增加空腸潰瘍發生的機率。

胰臟十二指腸切除術的死亡率逐漸降低中,在1970年以前死亡率大於25%,但在1980年以後它已低於5%以下,最近有經驗的醫院已降至非常低的死亡率。最常見的併發症原因包括胃排空時間延長,胰臟吻合處發生遺漏或管,腹內膿瘍形成,出血,傷口感染和胰臟切除之後產生的代謝性障礙(糖尿病和胰臟外分泌機能不足)。

 

總結

胰臟癌的預後不佳,未接受治療者若出現黃疸時平均存活不到半年,可接受手術治療者平均存活時間約一年。五年存活率不到5%。胰臟癌目前治療效果不佳,最好的處理方法是早期預防、早期治療。發展更可靠的血清篩檢以及高危險群病人(例如大於六十歲老人、抽煙、慢性胰臟炎)的篩檢,以便能夠早期發現著手治療。

 


更新時間:2020/2/14