病歷及醫療影像複製本申請

病人委託同意書

病患申請病歷複製本流程

受理方式

• 現場申請：直接至1樓病歷申請櫃檯申請。
• 網路申請(後至病歷組櫃檯領件)：
  • 請填寫病歷資料複製本網路申請書
  • 以電子檔附件E-mail至mrd@cgh.org.tw
  • 承辦人員以電話(及E-mail)主動聯絡，確認申請內容後，始開始作業。若3日後未收到通知，請聯繫(02)2708-2121轉分機1231病歷組櫃檯。
  • 原則上領件時間為3個工作天，若遇申請病歷收至倉庫者，需再加7個工作天。
  • 領件時間以14天為限，逾時未領件者得以銷毀，如有需要請重新申請。(網路申請者，如逾期未領件者，將於3個月內不再接受網路申請。)

 

申請文件

• 本人親自辦理：攜帶本人身分證正本及「病歷複製本申請書」。
• 委託他人辦理：攜帶雙方(病人及被委託人)身分證正本、病人親自簽名之「病歷複製本申請書」和「病歷複製本申請委託書」。
• 未成年者：由其法定代理人(如父母)攜帶身分證正本及小孩戶口名簿辦理。委託他人者，須帶法定代理人的身分證正本、小孩戶口名簿、被委託人身分證正本及法定代理人之「病歷複製本申請書」和「病歷複製本申請委託書」辦理。

 

宣告實施電子病歷範圍

• 2019/10/01 心肺運動功能檢查、超音波導引甲狀腺報告、光學式眼軸長測量
• 2019/04/01 顱顎關節障礙特殊檢查表、吶吃評估表
• 2019/02/01啟動外傷小組記錄單
• 2018/12/01 死亡證明書
• 2018/11/01核子醫學報告、外傷病人評估指標（ISS）
• 2018/08/10 輸血（反應）紀錄單、產科生產紀錄、產科住院紀錄
• 2018/06/01呼吸治療記錄、耳鼻喉科脈衝式血氧濃度儀報告
• 2018/05/01 嬰兒室病歷摘要、新生兒醫師記錄單、化療醫囑單
• 2018/03/01 Treatment Summary、Initial Note
• 2018/01/01 PET報告、外眼攝影報告
• 2017/12/01 血液特殊檢驗報告
• 2017/11/01 老人健檢問卷調查表、老人健檢專用病歷紀錄、老人健檢後續追蹤計劃表、老人憂鬱量表(GDS-15)、極早期失智症篩檢量表(AD-8)、勞工一般體格及檢查紀錄、游離輻射健檢問卷/一般檢查/理學檢查紀錄、甲醛作業游離輻射健檢問卷/一般檢查/理學檢查紀錄、外籍人士健康證明專用紀錄、傷寒、副傷寒及桿菌性痢疾檢查結果表
• 2017/10/13護理摘要單、健康檢查專用紀錄、健康調查表、健檢報告、住院繪圖表
• 2017/09/01 手術記錄
• 2017/08/01 細胞診斷報告、透析摘要
• 2017/07/01 Admission Note、神經外科誘發電位檢查報告
• 2017/05/01不孕症評估單、生殖醫學中心濾泡檢查報告單、受術夫妻健康檢查及評估表、生殖醫學中心門診藥物醫囑單、生殖醫學中心個案追蹤表、婦產科協助生殖技術紀錄單、黃體用藥醫囑單
• 2017/03/01 BMD(骨密度報告)
• 2016/12/01 安寧共同照護個案資料表、安寧共同照護表、安寧共同照護其他專業人員訪視表、安寧療護善終準備記錄單、安寧共同照護服務內容及紀錄、診斷證明書
• 2016/10/01 Procedure Note、值班重要記事、眼科視野檢查
• 2016/08/01 POMR(Progress Note)、VS Note、Admission Summary
• 2016/04/06 精神科護理評估表、急診護理評估表、急診給藥治療記錄單、急診護理指導單、急診護理記錄單、急診檢傷評估表、急診醫囑單、急診繪圖表
• 2016/03/18 住院醫囑單
• 2016/03/01 營養照護記錄、營養照護追蹤記錄
• 2016/02/01夜間連續性氧氣濃度監測報告、牙科初診病人口內檢查表、齒顎矯正資料分析表、分子醫學檢查報告。
• 2015/12/01 病理報告、運動心電圖、靜式心電圖、24小時心電圖、Weekly Summary、牙周囊袋紀錄、牙菌斑控制紀錄表、牙周病檢查紀錄表、Peripheral Artery 超音波檢查報告、Peripheral Vein 超音波檢查報告、AV Shunt 超音波檢查報告、肢體動靜脈功能檢查報告、精神科Admission Note、精神科住院病程記錄、精神科社會工作接案記錄、精神科社會工作個案處理記錄、精神科社會工作記錄、心理衡鑑及心理治療報告、精神科職能治療綜合評估狀況表、精神科職能治療記錄、精神科電氣痙攣治療記錄單、精神科日間照護住院評估表、精神科日間照護病人日常生活功能評估、精神科日間照護個別生活指導紀錄單、精神科生命徵象紀錄表
• 2015/10/01 Preoperation Evaluation、Postoperative Note、Transfer Note、Acceptance Note、OnDuty Note及OffDuty Note。
• 2015/08/01 復健科日常生活評估表、復健科個案評估、計劃及目標說明書、住院復健物理治療紀錄、住院復健職能治療紀錄、住院復健語言治療紀錄、P.T. evaluation form for the patient of lower extremity dysfunction
• 2015/06/01 精神科簡短智能狀態測驗(醫師版)、精神科簡短智能狀態測驗(心理師版)、精神科行為量表(老師版)、精神科行為量表(家長版)、精神科門診初診病歷、精神科兒童心智門診初診病歷、精神科門診治療評估記錄單、精神科臨床失智評估量表
• 2015/04/01 多項生理睡眠檢查報告、麻醉科恢復室護理紀錄、術後疼痛服務紀錄表、ANESTHESIA RECORD
• 2015/02/09 膀胱鏡檢查繪圖單、乳房繪圖單、[Neonatal Neurobehavioral Examination Scoring Sheet、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Hand)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (neck & trunk)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Shoulder & Elbow)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (L/E)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (U/E)、Physical Therapy Evaluation、Physical Therapy Evaluation Note、Physical Therapy Evaluation Note for Muscle Power、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with brain lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with CNS lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with facial palsy、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with rheumatosis、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with SCI、Physical Therapy Evaluation Note for Range of Motion of Joints、O.T. evaluation form for Neurological Deficits、O.T. evaluation form for Orthopedic Rehabilitation、O.T. evaluation form for Rheumatic Disease、O.T. evaluation form for Spinal Cord Injury、Occupational Therapy Discharge Note for Neurological Deficits、Occupational Therapy Discharge Note for Orthopedic Rehabilitation、Occupational Therapy Evaluation、Occupational Therapy Evaluation - splint、Speech Therapy Evaluation、失語症評估報告、吞嚥評估報告單、吞嚥障礙病人醫療團隊溝通單、CPT治療紀錄_daily note、CPT評估紀錄、神經物理治療紀錄、神經物理治療評估紀錄、骨科物理治療紀錄、骨科物理治療評估紀錄、第一階段心肺復健紀錄、第一階段心肺復健評估紀錄、bedside initial evaluation、Occupational Therapy Bedside Daily Note、Occupational Therapy Evaluation - splint、小兒加護病房職能治療復健治療紀錄、小兒加護病房職能治療評估報告、物理治療進展報告、職能治療進展報告、語言治療進展報告等復建治療紀錄與評估共43項]
• 2014/12/29 病歷首頁、腹部超音波報告、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、ERCP報告、內視鏡超音波報告、肝臟震波掃描檢查、碳13吹氣試驗檢查報告、腎臟超音波檢查報告、甲狀腺超音波檢查報告、心導管檢查暨介入手術報告、上下肢動脈壓比檢查報告、腦電圖檢查報告、腦血管超音波檢查報告、肌電圖神經傳導檢查報告、誘發電位檢查報告、多項生理睡眠腦波檢查報告、乳房超音波檢查報告、胸部超音波檢查報告、肺功能檢查、支氣管鏡檢查報告、尿結石分析、尿路動力學、尿流速、Kidney超音波檢查報告、Prostate超音波檢查報告、Scrotum超音波檢查報告、Urinary超音波檢查報告、Report of Nuclear Medicine、軟式子宮鏡檢查報告、婦科超音波檢查報告、產科超音波檢查報告、彩色眼底、眼底血管攝影、軟組織超音波檢查報告、電生理檢查檢查報告、鼻咽喉鏡檢查檢查報告、聽力檢查檢查報告、食道鏡檢查檢查報告、頭頸部超音波檢查報告、DPOAE檢查報告、前庭誘發肌電位檢查報告、眩暈檢查檢查報告、小兒腹部超音波檢查報告、小兒腦波檢查檢查報告、小兒心臟超音波檢查報告、小兒肌電圖檢查報告、小兒腎臟超音波檢查報告、小兒甲狀腺超音波檢查報告、新生兒腦部超音波檢查報告、新生兒頭部篩檢檢查報告、新生兒腹部篩檢檢查報告、新生兒心臟篩檢檢查報告
• 2014/12/01 會診紀錄、門診繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、眼科繪圖表
• 2014/10/01 出院病摘、護理計畫表、護理指導核對表、精液分析報告
• 2014/06/06 門診病歷紀錄單（含SOAP及用藥處方）。
• 2014/05/01 預測壓瘡危險量表、跌倒危險因子評估表、物理性約束評估表、慢性疼痛初始評估表、出院準備服務個案篩選表 。
• 2014/01/01 嬰幼兒護理評估表、兒科護理評估表、內外科護理評估表、婦產科護理評估表。
• 2013/10/01 護理給藥紀錄單(一般、化療)、細菌、分枝桿菌檢驗報告
• 2012/11/01 住院護理紀錄單
• 2012/09/01 血清免疫、生化、血液檢驗、尿液、糞便、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告
• 2009/12/04 X光、特殊攝影、CT、MRI及心臟超音波檢查報告

 

申請費用

• 現場申請：
  1. 基本費100元(10張內)，第11張起每張加5元。
  2. 看診申請複製每張5元(不另收基本費)。
• 網路申請：基本費100元(10張內)，第11張起每張加5元。

 

眼科影像檢查光碟申請

• 複製燒錄項目:
  1. 視野檢查
  2. 眼部電腦斷層
  3. 眼底螢光血管攝影
  4. 彩色眼底攝影
  5. 外眼攝影

• 複製燒錄時間: 2小時內
• 複製燒錄費用: 每單次項目檢查200元

 

受理時間

1. 週一至週五：08:00~21:30。
2. 週六：08:00~15:00，敬請民眾多加配合利用。

• 聯絡電話：02-27082121分機1231-1233

醫療影像複製本申請

受理方式

• 請至本館地下一樓放射線科櫃檯申請。

 

受理時間

• 申請時間：週一至週五上午8：00至晚上7：00 ； 週六上午8：00至上午11：00。
• 取件時間：週一至週五上午8：00至晚上8：00 ； 週六上午8：00至下午3：00。
• 例假日停止申請及取件作業，請申請人依取件單標示時間取件。

 

注意事項

• 辦理者請務必攜帶身分證。
• 申請分院影像光碟於第二個工作天取件。
• 乳房攝影檢查因印片處理影像會失真，故建議辦理光碟。
• 非親自辦理者，請填「醫療影像複製本委託書」。