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國泰醫院8,000例腹腔鏡膽囊切除手術經驗回顧

連恒煇

 

腹腔鏡膽囊切除手術在國泰醫院已發展超過20年,目前全院每年約施行500例膽囊切除手術當中的95%以上;亦即超過470例均以腹腔鏡手術完成;只有不到5%的比例是以傳統的剖腹膽囊切除手術完成,比照民國94-96年,全國健保資料庫的調查研究;全國腹腔鏡膽囊切除手術在所有膽囊切除手術中所佔的比例(94年60%、95年62%、96年63%),明顯高出許多,顯示出本院對腹腔鏡膽囊切除手術的豐富經驗並期望能提供患者最極致卓越的醫療服務。

 

維護患者的安全

腹腔鏡膽囊切除術發展的歷史經驗明白的告訴我們此一技術大大造福了廣大的患者群,比起傳統採用剖腹方式的膽囊切除手術後上腹部至少10公分長的傷口不僅加深了術後的疼痛,也延長了術後恢復的時間,以目前本院的例行腹腔鏡膽囊切除手術作業非急診患者多於手術前一日住院(需先做胸部X光,心電圖、抽血等術前例行檢查),次日即進行手術,若患者手術時間較早,手術順利,一般手術隔日即可出院,若患者手術時間較晚,出院時間就可能會再多延一日,這樣的住院時間,比起傳統剖腹方式的住院日數,縮短了許多,而且術後傷口的疼痛更是明顯降低。

由於腹腔鏡手術廣泛經驗的累積,讓我們對此領域中的重症、難症也有豐富的經驗,但是這是由於將累積的經驗,經由一邊整理學習反省及一邊臨床實踐驗證才能有的發展與進步,所謂”醫學的進步”絕對不是單單只是採用新的器械、新的作法就一定是進步的是好的。回歸腹腔鏡手術發展的經驗與歷史,就有不少的例子:腹腔鏡手術的概念型成就是一項對傳統手術而言非常巨大的革新及進展,它的產生有一定的必要條件,例如手術精密影像系統的成熟與配合,腹腔鏡手術相關器械製作工藝技術的配合才能達成,但這樣的進展必須完全服膺於醫學倫理基本四原則(不傷害、利益、公平、自主)之下,其次腹腔鏡手術的原則概念也就是一種微創 “Miner injury”的概念;例如原本必須進行剖腹膽囊切除手術的患者,不必再承受上腹部較大較疼痛的傷口及較長的手術後恢復期,而取代以腹壁上小小的4個傷口(關於傷口的數目亦是另一個有趣的例子),及較短的術後恢復時間,無怪乎腹腔鏡腹膽囊切除手術問世短短數年後,即全面開始取代剖腹膽囊切除手術,以上這個例子就是科技的進步符合了醫療的需求,造福的患者最好的例證,然而腹腔鏡手術的技術就如同所有的外科手術一樣,都會面臨重症難症的挑戰,以患者的立場而言,當然是100%想要享受此種手術的好處(應該不會有患者在選擇剖腹與腹腔鏡膽囊切除手術之間,優先選擇要採用剖腹的方式)但這裡就牽涉到了手術適應症的問題,簡單說就是「量力而為」,即便是經驗豐富的腹腔鏡膽囊切除手術醫師亦會面臨有少數的患者情況是無法以腹腔鏡手術的方式完成的。以本院手術為例,每年那5%以下的剖腹膽囊切除手術病例都是些什麼樣的情況呢?

第一類是手術前即根據各種資料判斷不適合進行腹腔鏡手術而直接進行剖腹手術,而又可由手術中的發現來驗證術前的決定是否適當;當剖腹下去打開傷口,就發現「啊,這個膽囊發炎如此嚴重和周圍的組織沾黏如此嚴重,若想嘗試腹腔鏡手術到頭來一定也是要改成剖腹術,判斷正確逕行剖腹免除了嘗試腹腔鏡手術所花費的手術時間,器材。若在剖腹術中發現「啊,這樣的情況其實用腹腔鏡手術也可順利完成的」就表示手術前對疾病或發炎沾黏的評估超過實際情形,使得患者無法獲得腹腔鏡手術後恢復快傷口小的好處。

第二類是手術前雖判斷應可進行腹腔鏡手術但是術中發覺手術困難度太高或其他突發狀況導致無法以腹腔鏡方式完成手術而需改成剖腹手術。這類狀況又可分以下幾種情形

其一是醫師或患者,雖然已預期病況較麻煩,可能無法以腹腔鏡手術完成;但為了腹腔鏡手術較剖腹術有較好的術後與恢復而決定先行嘗試腹腔鏡手術,成功最好,真的有困難改成剖腹術也沒辦法,只好認了!代價就是多出來的手術時間以及用了兩套完全不同的器械組(腹腔鏡手術與剖腹手術的器械是全然不同的!)

其二就是術前認定腹腔鏡手術沒問題,但術中出現了非預期的狀況而必須轉換成剖腹手術,對患者而言這種狀況風險最高。

在所有這些情況中,手術醫師都應進行「狀況檢討」,不斷的從經驗中學習。檢討「術前所作的這個決定是根據哪些因素以及往後該做如何的修正來使以後的判斷更正確;無疑地醫師在術前必定是盡其能力,盡量在各種可得的資訊下做下他認為是最好最正確最可以利益患者的決定,但不可否認醫療過程中還是存在著所謂不確定因素,經驗越豐富的醫療團隊越可以做最正確的判斷;越有經驗的醫師越能聽得懂患者的「弦外之音」!!當患者要求說「醫師醫師,大家都開腹腔鏡手術,我也要開腹腔鏡手術」患者怎可能知道他的情況是可以毫無問題的進行腹腔鏡手術;這時醫師應能了解到患者的意思表達內含是:「醫師醫師:我要手術後傷口不痛、術後恢復快」所有的患者,誰不要這樣?而這樣的意願絕對必須置於「醫師,醫師,我要沒有併發症,安全順利的手術」之意願之下才對,這種意願自然包含了醫師要幫患者謹慎的選擇適當安全的手術式,謀求最大的利益。這個患者的期望無疑即是反應了不顧一切追求最高福址的期望而不僅僅如同其口頭字面所陳述的而已,雖然在這當中是有不完全了解的成份,而真正福址的追求,則有賴醫療提供者輔助以正確的知識來達成,事實上醫療針對每一個案作出100%正確的決擇與判斷是很困難的!例如民國98年中至99年初全國H1N1疫苗施打的過程,加上國產疫苗或進口疫苗的使用與否,再加上每一國民自行決定施打與否的選擇,以結果而論,雖然事實上並無發生H1N1之大流行而且大多數施打疫苗民眾也都平安無事,但對那些極少數產生不良疫苗施打後反應者而言,他們的人生,他們的家庭可說是受到了永久重大而不可回復的改變,那麼多醫師學者選擇為H1N1疫苗的施用背書,可是也挽不回少數不幸者永遠的傷害,這中間社會成本分配的計算實在太複雜,但從膽囊切除手術術式的選擇的思考中,似乎與上述狀況也有一些類似的部分。

外科醫學歷史上第一例剖腹膽囊切除術約發生在一百二十年前;它的出現改寫了醫療史上膽結石膽囊炎的治療方式;第一例腹腔鏡膽囊切除術從1985開始,不可否認的是這兩者的出現都是醫療史上的重大革新與貢獻,但是無法避免的,新的術式必定來新的併發症。併發症的定義根據網頁維基百科的搜尋是如此描述的「是醫學、衛生的問題,因為一種疾病引發其他的病患出現,其中可能是醫療不善」。以腹腔鏡手術一定都會使用到的手術套管所可能造成的傷害來為前面所提新的併發症舉例如下:手術套管是進行腹腔鏡手術一定不可少的裝備,它的功用就是建立腹壁上的一個通道,讓手術所必須使用的腹腔鏡、器械可自由重複的進出腹壁進行手術操作計,不同類型的腹腔鏡手術需要的套管數目並不一定。

手術套管在剛開始刺入腹腔時有可能對腹壁血管、內臟器官或腹腔血管造成非預期的傷害,這樣的傷害當然絕對不可能發生於沒有使用腹腔鏡手術套管的剖腹手術時代,所以說因使用腹腔鏡手術套管所造成的併發症就是所謂新的術式造成新的併發症。臨床上發生率雖低但絕不能忽略;醫學上累積併發症發生之根本原因分析以及醫療過程中如何避免發生這類併發症發生的相關知識過程可以說是現代醫學發展中重要的關鍵因素。

再繼續以腹腔鏡手術套管引起併發症的議題深入討論;有經驗的腹腔鏡醫師必定會非常重視他所使用的套管,這其中牽涉到非常重大複雜的問題,有必要作詳細的說明,我們可以從二方面來探討這個問題,並延伸到醫療問題中的產官學界合作問題加以探討,以民國94-96年全民健保資料庫來看,每年在台灣的施行約一萬2仟例腹腔鏡膽囊切除手術,以現行健保政策給付每位患者手術耗材使用用後即丟的腹腔鏡手術套管組,以每個套管組約4500新台幣的給付值計算是5仟4佰萬元,若考慮在94-96年的剖腹膽囊切除手術例數約7-8仟例,若這些案例皆採用腹腔鏡膽囊切除手術來換算相當於7-8仟乘以4500元,3仟1百萬到3仟6佰萬元,這就可以推估單項手術單項耗材套管廠商年營業額及潛在成長空間。如果腹腔鏡手術使用金屬製可反覆使用之手術套管就沒有上述金額產生。

若考慮「腹腔鏡手術到底要用消毒重複使用或是使用”用一次即丟”的套管」,似乎可以分為幾個角度來詳加探討:1.執行手術醫師使用的角度,2.患者,3.生產製造廠商,4.付費方,5.械楔安全實用的角度分別加以探討。

 

  1. 手術醫師使用的角度:器械必須安全、好用。安全的面向包括除了希望的用途之外不要造成別的傷害,就像一個優秀的獵人隨身所用的配刀一定要夠鋒利、夠堅固,能讓他完成工作,不要割傷自己,握起來一定要順手,也要耐用不能用一半就斷了、缺了一角等等,在這樣的要求下,什麼樣的腹腔鏡手術用套管是合格的呢,以現在本院進行腹腔鏡膽囊切除術例行使用的手術套管的條件是:a.用一次即丟。b.鈍頭的穿刺椎。c.管身平滑無螺紋設計,所使用的套管來自數家不同的廠商,但本院也備有可重複消毒的金屬製套管,手術醫師隨時想用皆沒有問題。
  2. 以患者的角度來看使用「用完一次即丟」的套管就是好的,其實這樣的觀念並不能說完全正確。以一般腹腔鏡膽囊切除手術來說全部手術中使用的器械除了手術用套管之外,有很大部份的器械還是使用可反覆消毒的金屬製產品,在現實階段,若要要求「所有手術中相關器械全部採用用完即丟的產品」可說是完全不可能的;這時以患者的角度豈不是會說「那麼反覆使用的器械會不會不安全呢?」

 

這就要回歸到器械的消毒、滅菌問題,目前反覆使用的器械最常見的消毒法是以兩層包布包裹後以高溫(134°C)、高壓(15 Bar)、抽真空,三種方式同時進行,在這樣的條件下能殺滅所有型式的微生物,包括:細菌、結核菌、黴菌病毒及細菌孢子。在所有的開刀房系統中,大都有這樣的高壓滅菌鍋來因應手術器械的滅菌消毒問題,患者也可安心的接受以這樣方式滅菌的手術器械而沒有病原傳遞的問題,那麼我們會問「用完即丟」的手術工具的優點在那裏:

 

  1. 不需要嚴密慎重滅菌的過程,因而減低了滅菌的成本,但是這些用完即丟的工具本身也會產生成本的,而且可能更貴。
  2. 不會有反覆消毒的器械都可能存在滅菌不完全的(可能因人為或環境因素造成的疏忽)危險(但亦存在此種用完即丟工具,出廠運送時整批滅菌不完全的問題。
  3. 反覆使用和用完即丟的手術器械若完全以同一外型同一功用的器械來說,比方說一支金屬可反覆使用的腹腔鏡手術套管其價格必定遠高於「用後即丟」型,但若考慮金屬套管可反覆使用數百上千次,但拋棄式只能用一次,以每個套管使用一次的代價,金屬套管當然是較便宜的。
  4. 再以廠商的觀點來看,當然大部份醫療耗材生產的廠商是以追求人的福址為宗旨願景,但是追求公司的利益也是同時存在的事實,在市場上,若是所有的膽囊切除術皆以腹腔鏡手術完成,大致估計一年,全國約2萬例。若以世界性的用量預估,2006年美國重量級醫學雜誌「新英格蘭醫學雜誌」中一篇美國本土膽囊切除術的統計一年內全美約進行70萬例,若再加上歐盟、中國、日本、韓國,粗估全球至少100萬套的需求量。以每套250美金的定價計算,單一手術單一品項,2.5億美金的年貿易額應該是各大生產廠商「兵家必爭之地」若是全球只使用金屬製可反覆重新消毒的產品,就不會有這個金額,沒有這麼大的利益,就沒有革新的動力,現今的腹腔鏡手術醫師不可能使用到最新第五代第六代的改良腹腔鏡手術套管,那麼不論醫師或患者,可享受新產品的優勢必定大大的降低。足以造福人類的新產品的出現,如電燈泡、電腦、網路世界等都必定有巨大的商機,但整個社會一定也會付出極大的成本來支持這樣子的過程,投入成本之鉅大也往往超出我們的想像,就長遠整體福祉的角度來看這種成本付出似乎也不可或缺,而這也是使用「用完即丟產品」一個非常重大的理由。

 

接著再來討論另一個患者常常會問到的問題:就是腹腔鏡膽囊切除術必需用幾個腹壁上的切口來完成。這個問題牽涉範圍也很廣;現在腹腔鏡膽囊切除術已經成熟穩定的發展了,比方說在民國82、83年代;距離世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(民國74年),也有4-5年了,世界各地也累積了相當多的經驗,開始有很多的醫療單位或廠商想要在原有的實行基礎上進行改良,比如術式的改進、器械的改進等等。以腹腔鏡膽囊切除術必需用幾個腹壁切口來完成這個改進計畫為例,最早期腹腔鏡膽囊切除術需有4個腹壁上的傷口用手術套管插入方便腹腔鏡手術操作,大部份腹腔鏡手術醫師皆對此種操作非常熟悉,之後就有醫師會提出「咦,如果少打一個洞,讓患者少一個傷口手術一樣可以進行嗎?」這樣的問題也有些醫師也開始嘗試這樣的作法,如圖2,也就是腹壁上只打3個洞。

以患者的立場去回答單一問題「腹腔鏡膽囊切除術有在腹壁上打4個的也有打3個洞的你要選擇哪一種?」以我們的經驗去問患者,所得到的答案幾乎都是3個洞吧,但比較仔細的患者可能會再深入一點追問「請問3個洞和4個洞詳細情形怎樣?」

要徹底的了解這中間的差異就必須完全了解醫師是如何在進行腹腔鏡膽囊切除術以及其原理,簡單說,膽囊切除術就是把生病的膽囊移除,正常膽囊是附著於肝臟的下方,膽囊壁和肝臟緊緊相連,膽囊經由膽囊管連通至總膽管,膽囊的血管供應則是經由膽囊動脈,所以要將膽囊移除必須切斷膽囊管,切斷膽囊動脈,分離膽囊與肝臟的連接才能辦到。

如果想像這是一個平面圖要把紙上面的膽囊用剪刀剪下來,必須先用左手拿著紙,右手拿剪力,然後眼睛仔細看著來剪,換成腹腔鏡的情況就是,眼睛→腹腔鏡,左手右手共三個操作單元,基本上這就是腹腔上打3個洞的作法,但是把平面想成立體的形狀,為了幫助右手拿剪刀好剪(必須準確),只用一隻手幫忙並不好進行精確的切割操作,最好一左一右、或一上一下兩邊把組織固定再來切割式電燒,這樣兩邊抓起再加剪刀再加攝影頭就有4個操作單元,也就是4個洞的作法。也就是說4個洞的作法比3個洞的多一支腹腔鏡器械的幫忙,以手術經驗豐富的醫師,面對單純的狀況,所由單純的狀態指膽囊的大小適中,也沒有因急性的發炎而導致膽囊組織腫脹變硬不好抓取操作,大多可以順利的以3個洞的方法完成,但這樣的裁量權應該屬於醫師而不是患者,簡單的說,3個洞的作法應該和4個洞的作法歸類在一起由醫師加以選擇,一個有經驗成熟的醫師應可以為患者作做好的選擇,比方說,乘客上計程車要去某地當然有些乘客會明確指出目的地及所想行走的路線,但我想少有乘客指定車速吧,但不指定車速也包含了信賴司機的專業,深信司機不會以時速100公里狂飆於忠孝東路四段SOGO百貨前吧,乘客當然是希望能快點抵達目的地,但也是在安全合理的範圍內。就像一般外科醫師最常聽到患者說的「醫師醫師,你要把我的傷口開的很小縫的很漂亮喔」,試問天底下哪個手術醫師不想如此,但我以為我們醫師應該聽的懂此種要求的「言外之意、弦外之音」。實際上患者並不了解的很多專業細節內有降低手術中式麻醉中風險的考量,增加術後回復速度的考量,一個容易細菌感染的傷口,當然絕對不能縫的很細很密,一個複雜困難的大手術,是不可能以一個較小的傷口順利完成的,試想一個侵犯較廣泛的胃癌手術,目標是全胃切除的話,醫師如果除了必須全力與癌症病魔奮鬥之外,還得在一個比他原本習慣的手術切口小1/3的切口下完成,而在手術過程中必須常常要他的助手拉用力一點,把這裡撐開一點,把那裡壓下去一點這樣好嗎?實際經驗上大部份的患者都是「傷口小美型」偶而才會碰到一位患者說「醫師醫師,把傷口開大一點,手術好做最重要」當然以在遇到此種情形時,我想也不會有任何一位醫師會把傷口切得比原來他所需的大吧!而是要精準的掌握患者的預期「順利最重要吧」

如此再回到3個洞4個洞的問題似乎就很明了、清楚了,但是問題不是就此結束!還有更複雜的在後面,就在最近一年已經出現一個洞2個洞的概念與作法了,但在深入討論一個洞與二個洞的問題之前,我想先介紹2個在腹腔鏡膽囊切除術發展過程中的「無法推廣事件」或說「不被外科醫師看好愛用事件」

一是關於手術中輔助機械手臂的事件及2mm套管及2mm腹腔鏡器械事件

這二個事件,主要的角色是在手術、醫師與廠商方面,主軸大意應該簡化成一句話:「不怎麼好用,合用的商品最後不被市場看好」

一般腹腔鏡手術中必不可少的角色,即它的影像系統,就好像一台小型的攝錄放影機,而形狀是一根直徑1公分長約30公分的硬式長管,經由這個腹腔鏡,可經由皮膚肌肉層上一公分寬的傷口進入體腔而將觀看到的影像轉播到一台高解析度的電視上,經由觀看電視上的影像,手術人員操作手術的進行,為求得好的影像品質,負責拿著這隻腹腔鏡的操作者,有什麼樣的條件呢?各位只要想像我們日常看的電視,如果操作攝影機的人無法對準焦距,或是鏡頭不時顫動,主角的影像不在電視中央而在邊邊看不到,或是主角走動時攝影機移動過快或過慢,都會造成收看電視收視品質低下,但我們日常收看電視電影時在專業的攝影人員操作下,幾乎和我們眼腦移動的一樣,讓人感覺不到他們的存在,但想必讀者會有一些經驗觀看一下homemade自製小影片時,就會出現很多「非專業性」的鏡頭畫面,這樣大家就能想像在腹腔鏡手術中,必須要有一個pro的攝影師了吧;也因為這麼樣的需求,當手術醫師必須以雙手操作械器,而無法再空出一隻手來扶攝影頭時就必須由手術第一助手來操作腹腔鏡,當影像和品質常常不能滿足手術醫師的要求時,就會有人想到,那如果有一個能完全尊循我的意志的機械手臂來幫我拿腹腔鏡的話會不會好一點呢?因應這樣的需求,於是有了「腹腔鏡輔助手臂」的產品出現,雖然號稱機械手臂,但其實只是一個十分簡單的抓取構造,可由手術醫師以腳控,或聲控來控制手臂前進後退,左邊右邊,這樣的產品在剛剛推出試用期時就被發現和人相比完全無法勝任「專業攝影師」的高標準而無法推廣,但是在推出試用期也是有不只一家的廠商投入生產研發的行列,先前當然是打著廣為推銷可獲厚利的企圖,一個好的想法指導之下,限於當時的科技因素環境之下無法產生真正有價值的工業產品,甚至連稍微堪用的地位都得不到也是沒辦法,必須被淘汰,其實以手術醫師的立場面臨「當我要用兩隻手操作器械,又要有完全合乎我期望的影像」這個命題,其解決方案除了依靠廠商研發昂貴不實用的機械手臂外還是有其他的解決方案的:第一是把比較不需操作技巧的那隻手的操作工作交給第一助手而自行操作腹腔鏡;第二是設立腹腔鏡助手迅速的訓練課程,降低腹腔鏡助手的學習門檻,這二種辦法臨床上都比「機械式手臂」實用。

下一個例子就是「迷你型」腹腔鏡器械的推出,當然,科學就是要不斷的追求進步,在腹腔鏡膽囊切除術已成熟趨於穩定時,改革派的意見就會出現,在現行的基礎制度下,從傷口來探討原本從腹腔術的大傷口(15公分左右吧)進步到腹腔鏡膽囊切除術2個1公分,2個0.5公分的傷口,若要再進一步使腹腔壁上傷口減少有二個方向,第一是傷口數目的減少,這部份已在前章討論過,再來就是個別的傷口有沒有再變小的空間。

 


更新時間:2020/3/3