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腹腔鏡膽囊切除手術

 

肝癌 (肝細胞癌) 手術治療 簡介

一:概說

肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是台灣最常見的癌症之一,癌症為台灣十大死因排行之首位,而肝癌又是男性十大癌症死因榜行,在女性十大癌症死因排行則為第二位;【根據行政院衛生署統計資料,民國九十九年國人因肝癌和肝內膽管癌(肝內膽管癌屬於膽道細胞癌的一種它的癌症表現和預後和肝細胞癌有很大的不同所佔比例也不高)而死亡者,共計7,744 位,僅次於氣管,支氣管和肺癌8,194位;其中男性5,454位 (男性十大癌症死因第一位),女性2,290 位(女性十大癌症死因第二位) 】。男、女性比例約為2.4:1。罹患肝癌,不論對個人、家庭、社會或國家,都是一項重大損傷,值得重視與警愓。有鑒於此台灣國家衛生研究院於2007年,委託國內肝癌領域(包括內科、外科、放射線科等)相關專家,以美國肝病研究學會(AASLD)西元2005年公佈之肝細胞癌診療指引為基準,共參考了一百三十三份國際重要醫學期刊文獻內容,提出了一份肝細胞癌專家共識會議建議報告;報告共含18項建議,內容包括了肝細胞癌的高危險族群的定義、肝細胞癌篩檢的方式、篩檢應使用的診斷工具與肝癌判定原則以及肝細胞癌的各種治療方式,但此份建議為提供專業醫師作為診療肝細胞癌患者的參考,其內容完全是醫療專業用語,並且根據現今實証醫學的方法將各項建議依所參考文獻的研究內容及性質區分證據力等級一至四級;各項建議之後並有詳細原因說明,以其內容之專業性或許會造成一般民眾閱覽的困難;而且醫療實務上由於患者族群的多樣性,或者有合併其他慢性病、患者所處不同地區,或醫院各種不同專科治療理念,醫療資源的利用等種種治療相關因素並不一定全然相同,類似的病情不一定都能適用相同的做法;不能全然墨守成規,此份建議並未提出診治流程圖,應是為防止僵化建議的適用性導致無法取得肝癌的最佳治療效果;在肝細胞癌的診療上, 醫師應盡一己最大的能力,在院內肝癌治療團隊的支援之下為患者安排最佳可行的治療方式,求取最佳的療效保障患者之最大利益及疾病治療的最佳水準。然而,此份建議依其內容的深度廣度及參考資料的重要性,無疑是針對本土肝癌的最佳診療指引,關於肝癌的篩檢、檢查、治療方式皆有詳細的解說;摘引原文將之節錄成一份簡單容易明瞭的肝癌診療說明書作為患者的重要參考資料確保社會大眾對此一重要疾病知的權利同時亦可促進醫病雙方對於疾病診療共識之建立。

 

二:國家衛生研究院肝癌小組專家共識會議結論報告---肝細胞癌處理對策指引 (原文摘錄---連恒輝)

前言

肝細胞癌為台灣最重要的癌症死亡原因之一。 根據衛生署統計,民國九十六年國人因肝癌而死亡者,共計7,809 位,僅次於肺癌;其中男性5,650 位(第一位),女性2,159 位(第二位) ( 補充: 根據衛生署統計資料,民國九十九年國人因 肝和肝內膽管癌而死亡者,共計7,744 位,僅次於氣管,支氣管和肺癌8,194位;其中男性5,454位 (男性十大癌症死因第一位),女性2,290 位(女性十大癌症死因第二位)連恆輝)。 國家衛生研究院有鑑於此,委託國內消化系相關專家,包括內科、外科及放射線科醫師,以美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)於西元2005 年公佈之肝細胞癌診療指引為基準, 召開多次專家會議,冀能參酌近期研究及文獻、考量國內環境與診治經驗,制定貼近符合台灣現狀之肝癌診療建議與指引,以作為臨床醫師在診治患者時之參考。

 

肝癌篩檢4項 肝癌診斷4項 肝癌分期1項 肝癌治療9項-連恆煇

肝癌篩檢 建議一:肝細胞癌之高危險性族群應定期接受肝癌篩檢計畫

 

高危險群定義如下:

(1)慢性B 型肝炎患者

(2)慢性C型肝炎患者

(3)原發性膽汁性硬變(primary biliary cirrhosis)

(4)自體免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)

(5)任何原因造成之肝硬化,包括酒精性肝硬化、非酒精性脂性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis)、基因性鐵質沉積症(genetic hemochromatosis)及甲 一型抗胰蛋白酶缺乏症(alpha1-antitrypsin deficiency)等造成之肝硬化。

 

美國肝病研究學會所定義之高危險族群包括:

(1)B 型肝炎帶原患者:所有肝硬化患者、亞洲人男性年齡超過四十歲、亞洲人女性超過五十歲、非洲人年齡超過二十歲、有肝癌家族史者、患者有高血清濃度HBV DNA 值且有持續肝臟發炎活性。未符合上述條件之B 型肝炎帶原患者應依肝臟疾病之嚴重度、肝臟發炎程度等個別考量是否應定期接受肝炎篩檢計畫。

(2)非B 型肝炎病毒導致之肝硬化患者:C 型肝炎、酒精性肝硬化、基因性鐵質沉積症、原發性膽汁性硬變

(3)甲一型抗胰蛋白酶缺乏症、非酒精性脂性肝炎及自體免疫性肝炎所造成之肝硬化因目前仍無強力證據顯示,這些病患若接受定期接受肝癌篩檢計畫,在肝癌防治上具有成本效益分析之優勢,因此主張應依患者臨床症狀分別考量是否進入定期肝癌篩檢計畫。然而在亞洲及台灣,肝癌發生於四十歲以前,並不十分罕見,3-9 且其常具有較嚴重之腫瘤分期及預後,5,7-9 因此四十歲以前之B 型肝炎帶原患者不應排除於肝癌篩檢計畫之外。同樣地,C 型肝炎、原發性膽汁性硬變以及自體免疫性肝炎均發現有肝癌發生於仍未發現有肝硬化之患者,10-17 故建議在台灣應定期接受肝癌篩檢計畫之高危險群如下(1)慢性B 型肝炎患者、(2)慢性C 型肝炎患者(3)原發性膽汁性硬變(4)自體免疫性肝炎(5)任何原因造成之肝硬化,包括酒精性肝硬化、非酒精性脂性肝炎、基因性鐵質沉積症及甲一型抗胰蛋白酶缺乏症等造成之肝硬化。

 

建議二:患者正在等待肝臟移植手術仍應定期接受肝癌篩檢計畫 建議三:肝癌篩檢應使用超音波檢查;單獨使用甲型胎兒蛋白不應用於肝癌篩檢計畫,但可以作為超音波檢查的輔助工具 單獨使用血清甲型胎兒蛋白(alpha feto-protein,AFP)而無超音波檢查配合, 在肝癌篩檢之敏感度及特異度均不理想,美國肝病研究學會之診療指引建議:單獨使用甲型胎兒蛋白不應用於肝癌篩檢計畫,除非無超音波檢查可資使用。 因台灣超音波相當普及、方便、迅速、便宜且無放射線暴露,為肝癌篩檢最有效之利器,且有能力實施肝癌篩檢之醫療機構均有超音波設備,因此不主張單獨使用甲型胎兒蛋白應用於肝癌篩檢計畫,應使用超音波檢查作為肝癌篩檢之第一線工具,然異常升高的甲型胎兒蛋白對部分超音波檢查不易偵測的病灶仍有警示的作用,提醒醫師安排進一步的檢查,應保留為超音波的輔助檢查。 建議四:肝癌高危險群患者應每6 個月實施篩檢一次 肝硬化患者依患者個別情況,可考慮每3 至6 個月實施篩檢一次;肝癌患者經根除性治療後,亦建議每3 個月實施篩檢一次。美國肝病研究學會之診療指引建議肝癌高危險群患者應每6 至12 個月實施篩檢一次。 根據本地學者之研究, 肝細胞癌的生長速率,平均約4 個月會長大一倍;若採用每12 個月篩檢一次,恐有些肝臟腫瘤發現時已錯失治療良機。近來中國有一項隨機對照研究,來探討每6 個月利用超音波檢查合併甲型胎兒蛋白測定來篩檢與否,對因肝癌而死亡的影響。 該研究共收集18,816 位慢性B 型肝炎患者,其中9,373 位接受定期篩檢,另外9,443 位未接受定期篩檢。結果發現接受定期篩檢者,因肝癌而死亡的危險性,較未接受定期篩檢者減少百分之三十七。然而,在另外一個於中國所進行的隨機對照研究則發現,若在定期篩檢組所診斷出來之肝癌,未能接受治癒性療法,則此定期篩檢並無法減少肝癌之死亡率。 因此,定期篩檢肝癌必須要能診斷出早期腫瘤,且可以接受治癒性治療,方能有效改善患者之預後。另一項針對慢性C 型肝炎合併肝硬化患者,利用馬科夫模組(Markov model),來探討是否接受每6 個月超音波檢查合併甲型胎兒蛋白測定,對預後及治療成本之影響,結果發現定期篩檢的確具有成本效益之優勢。 因此對於肝癌高危險群患者每6 個月實施篩檢一次,有實證醫學之根據;但對於肝硬化患者及肝癌患者經根除性治療後之追蹤,雖然美國肝病研究學會之診療指引建議不需要縮短追蹤之間隔,然專家共識仍考量此兩類患者,發生肝癌或腫瘤復發之機會較高,主張臨床醫師可依患者狀況,考慮每3 至6 個月實施篩檢一次。肝癌患者經根除性治療後,亦建議每3 個月實施篩檢一次。 肝癌診斷 建議五:超音波篩檢發現,在背景為肝硬化之肝臟中,發現大於2 公分之結 節,必須在以下三種診斷工具中,包括電腦斷層檢查、對比劑超音波檢查及磁振 造影檢查,至少有一種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵(動脈相呈高血管性合 併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象),即可比照肝癌治療;若不完全符 合上述特徵,或背景無肝硬化時,建議實施肝臟切片檢查。 肝臟切片病理組織檢查為診斷肝癌之「黃金標準」(gold standard),然而切片檢查存有出血及腫瘤散播等潛在風險,再加以近來影像診斷之進步,在背景為肝硬化的條件下,大於兩公分之結節,三時相電腦斷層檢查或磁振造影檢查,若有符合肝癌之典型血管特徵(動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象),最後確定診斷為肝癌的陽性診斷率高達百分之九十五。因此,此類患者不需要切片檢查即可確定診斷。此外,對比劑超音波檢查近來亦證實有相當理想的診斷能力。然而,血管攝影檢查,在小型肝癌診斷之敏感度較差。 美國肝病研究學會之診療指引即建議,大於兩公分之結節,在背景為肝硬化的條件下,只要在以下三種診斷工具中,包括電腦斷層檢查、對比劑超音波檢查及磁振造影檢查,至少有一種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵(動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象),即可比照肝癌治療。然而,目前在台灣,並無合法的超音波對比劑供臨床醫師應用。在上述影像診斷工具中,並不包括血管攝影檢查。但專家共識會議仍贊同,在手術治療肝癌前,血管攝影檢查可提供重要診斷資訊,為術前重要評估工具。此外,血清甲型胎兒蛋白濃度超過200 ng/mL,而不論結節是否具典型肝細胞癌之典型血管特徵,在此類患者是否可逕予診斷肝癌而毋須切片,在美國肝病研究學會診療指引中,內文與圖示有不一致之處。因此專家共識會議贊同血清甲型胎兒蛋白濃度超過200 ng/mL 為診斷肝癌之重要標記,但若無典型肝細胞癌之典型血管特徵,仍應安排病理組織切片檢查以確定診斷。 建議六:超音波篩檢發現,在背景為肝硬化之肝臟中,發現有介於一至二公 分之結節,必須在以下三種診斷工具中,包括電腦斷層檢查、對比劑超音波檢查 及磁振造影檢查,至少有兩種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵(動脈相呈高血 管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象),即可比照肝癌治療;若不 完全符合上述特徵,或背景無肝硬化時,建議實施肝臟切片檢查。 在背景為肝硬化的條件下,篩檢發現有新的介於一至二公分之結節,有相當高的機會診斷為肝癌,從過往的治療建議,包括西元2000 年歐洲肝病研究學會之診療指引,認為此類結節,不管其血管特徵,均應實施肝臟切片檢查。但是在小於兩公分之結節,切片檢查結果常因以下原因而有百分之三十至四十之偽陰性率:不容易取到適當且足夠之標本、不容易區別肝癌與非腫瘤組織(包括分化不良結節dysplastic nodule 、再生結節regeneration nodule 甚或是慢性肝炎組織)。再加以近來影像診斷工具的進步,對於兩公分以下的結節若能呈現典型肝癌之血管特徵,診斷肝癌之敏感度及特異度亦相當理想。但是許多結節雖具動脈相呈高血管性,但在門脈相及靜脈相並無顯影劑早期消褪現象,此時診斷肝癌約有百分之二十五之偽陽性率。 Forner 等學者發現,在背景為肝硬化之肝臟中,發現有不大於二公分之結節,若對比劑超音波檢查及磁振造影檢查,均有典型肝癌之血管特徵時,其診斷為肝癌之特異性(specificity)及陽性診斷率(positive predictive rate)均為百分之百。因此,美國肝病研究學會之診療指引即建議:超音波篩檢發現,在背景為肝硬化之肝臟中,發現有介於一至二公分之結節,必須在以下三種診斷工具中,包括電腦斷層檢查、對比劑超音波檢查及磁振造影檢查,至少有兩種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵(動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象),方可比照肝癌治療;若不完全符合上述特徵,或背景無肝硬化時,建議實施肝臟切片檢查。專家共識會議同意此建議。 建議七:超音波篩檢發現小於一公分之結節,建議每3 至6 個月以超音波追 蹤一次,如果經過兩年的追蹤,結節大小並沒有增加,可恢復至一般肝癌篩檢計 畫之篩檢頻率。 由於小於一公分之結節,臨床上診斷為肝癌之機率較低;2, 47 再加以考量切片檢查存有出血及腫瘤散播等潛在風險,以及不易獲得適當組織可供診斷,美國肝病研究學會之診療指引不建議切片檢查。但因考量此類結節爾後仍有較高之機會轉變為肝癌,建議應每3 至6 個月以超音波追蹤一次,如果經過兩年的追蹤,結節大小並沒有增加,再回至一般肝癌篩檢計畫之篩檢頻率。專家共識會議同意此建議。 建議八:肝臟切片檢查應由深具經驗之病理專家判讀,若切片檢查結果為陰 性,建議立即再施行肝臟切片檢查一次。若仍為陰性,則建議每3 至6 個月以超 音波或電腦斷層追蹤一次,直至結節消失、變大或是具備肝癌之診斷特徵;若結 節變大,但仍無典型肝癌之診斷特徵,建議重新安排切片檢查。 肝癌分期 建議九:評估肝癌之預後,腫瘤分期系統必須綜合考量腫瘤階段、肝功能及 身體功能,治療方式之評估亦須考慮預期壽命。目前BCLC 系統為較理想之分期 系統。 肝癌百分之九十以上合併肝硬化, 因此在考量評估肝癌預後所制定之腫瘤 分期系統,必須綜合考量腫瘤階段、肝功能以及身體功能。目前臨床上常用之肝癌腫瘤分期系統,有Okuda 分期系統、Tumor-Node-Metastasis (TNM) 分期系統、Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) 分期系統、Japan Integrated StagingScore (JIS)、The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) 分期系統等。其中,BCLC 分期系統綜合考量腫瘤階段、肝功能狀態、身體功能、腫瘤相關症狀及治療方式等,被認為是目前較理想之分期系統,在台灣大型本土肝癌研究中亦發現,BCLC 分期系統、TNM 分期系統以及CLIP 分期系統均可以有效地預測肝癌患者預後;此外, BCLC 分期系統更可以協助臨床醫師採取適當的治療策略。專家共識會議同意評估肝癌之預後,腫瘤分期系統必須綜合考量腫瘤階段、肝功能及身體功能,治療方式之評估亦須考慮預期壽命。但對於各種分期系統作為臨床病人治療方針的優劣仍有待進一步的研究。 治療 建議十:在沒有肝硬化或是肝功能代償良好之肝硬化患者,單一肝臟腫瘤以手術切除治療為主;但單一腫瘤不大於5 公分、或2 至3 顆腫瘤且最大者小於3 公分的狀況下,臨床醫師可依患者狀況考慮局部腫瘤消除治療術(包括經皮酒精注射治療percutaneous ethanol injection therapy、經皮醋酸注射治療percutaneous acetic acid injection therapy、經皮微波熱凝治療percutaneous microwave coagulation therapy 及射頻燒灼治療radiofrequencyablation therapy)。 在BCLC 分期系統中,切除手術、肝臟移植及局部腫瘤消除治療術均屬治癒性治療,其五年存活率可達百分之五十。 美國肝病研究學會之診療指引指出,在沒有肝硬化或是肝功能代償良好之肝硬化患者,單一肝臟腫瘤以手術切除治療為主。而所謂之代償良好之肝硬化,日本及台灣以Indocyanine Greenretention test 為主要判定參考;歐美則以門脈高壓與否,來預期肝硬化患者接受切除手術後,肝臟代償功能的程度。若以肝靜脈插管法測定其壓力差小於10 mmHg,術後幾乎不會造成肝臟衰竭,因此為相當值得信賴之術前指標。但因以此法測定壓力,較具侵襲性且較不方便,美國肝病研究學會建議臨床上可以血小板數目小於100,000/mm3、脾臟腫大及腹水做為臨床上顯著門脈高壓之特徵。近年來,局部腫瘤消除治療術(包括經皮酒精注射治療percutaneous ethanol injection therapy、經皮醋酸注射治療percutaneous acetic acid injection therapy、經皮微波熱凝治療percutaneous microwave coagulation therapy 及射頻燒灼治療 radiofrequency ablation therapy),在小型肝癌的治療,有極大之進展。在慎選患者的條件下,可獲得不遜於切除手術之療效及長期存活率。因此專家共識會議建議:單一腫瘤不大於五公分或兩至三顆腫瘤且最大者小於三公分的狀況下,臨床醫師可依患者狀況考慮局部腫瘤消除治療術來治療。 建議十一:切除手術前後給予化學治療目前並不建議常規使用。 在切除手術前,先投予化學治療或栓塞治療目前認為無效且會增加手術之複 雜性,因此不建議使用。而手術後使用化學治療之效果,在不同的研究中仍然分歧而無共識,亦不建議常規使用。 建議十二:若肝癌合乎米蘭規約(Milan criteria:單一腫瘤不大於5 公分或 2 至3 顆腫瘤且最大者小於3 公分),肝臟移植手術為有效之治療選擇。 台灣外科醫師專家共識,若大小超過米蘭規約,但符合舊金山大學規約(University of San Francisco, UCSF criteria:單一腫瘤不大於6.5 公分,或2至3 顆腫瘤、最大者小於4.5 公分且總直徑不大於8 公分),臨床醫師可依患者狀況考慮是否接受肝臟移植手術。若肝癌大小合乎米蘭規約(Milan criteria:單一腫瘤不大於五公分或兩至三顆腫瘤且最大者小於三公分),肝臟移植手術有非常良好之預後,其五年存活率可達百分之七十,故為相當合適之治療選擇。但若腫瘤大小超過米蘭規約,但符合舊金山大學規約(UCSF criteria:單一腫瘤直徑不大於6.5 公分,或2至三顆腫瘤、最大者直徑不大於4.5 公分且總直徑不大於8 公分),是否仍適合接受肝臟移植手術,目前仍有爭議。台灣外科醫師專家共識認為,此類患者臨床醫師可依實際狀況考慮是否接受肝臟移植手術。 建議十三:若患者預期等待肝臟移植之時間超過六個月,應在手術前治療針 對腫瘤先予治療。治療方式建議以局部腫瘤消除治療術為優 先。 由於合適移植之肝臟器官短缺,因此患者等待肝臟移植之時間不定,根據過 往研究發現,如果等待的時間超過一年,至少有百分之二十五以上的患者,因病情變化而無法接受肝臟移植。而在肝臟移植前,先對肝癌給予治療,可以讓患者有機會降低腫瘤分期(down-staging),提昇移植後之預後。因此美國肝病研究學會之診療指引建議:若患者預期等待肝臟移植之時間超過六個月,應在手術前治療針對腫瘤先予治療。專家共識會議同意此建議。而治療方式的選擇,目前以局部腫瘤消除治療術以及動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization)為主,但以前者較容易達到腫瘤完全壞死,療效較好。故為此類患者之優先治療方法。 建議十四:局部腫瘤消除治療術為安全且有效之治療方式,若患者不適於接 受手術切除治療時,可採取局部腫瘤消除治療術。或以此作為等待肝移植前之過 渡治療。 建議十五:對於兩公分以下之腫瘤,經皮酒精注射治療與射頻燒灼治療均同 樣有效。但由於射頻燒灼治療對於造成腫瘤壞死之能力較經皮酒精注射治療為 佳,對於超過兩公分之腫瘤,射頻燒灼治療之療效明顯優於經皮酒精注射治療。 近年來,局部腫瘤消除治療術在小型肝癌的治療,有相當理想的效果。但由於射頻燒灼治療對於造成腫瘤壞死之能力較經皮酒精注射治療為佳,對於超過兩公分之腫瘤,射頻燒灼治療之療效,不論是治療次數、腫瘤完全壞死率、腫瘤局部復發率、整體存活率及無腫瘤復發之存活率,均明顯優於經皮酒精注射治療。而小於兩公分之腫瘤,兩者均有卓越之療效,且相距不遠。故美國肝病研究學會之診療指引建議:對於兩公分以下之腫瘤,經皮酒精注射治療與射頻燒灼治療均同樣有效。但由於射頻燒灼治療對於造成腫瘤壞死之能力較經皮酒精注射治療為佳,對於超過兩公分之腫瘤,射頻燒灼治療之療效明顯優於經皮酒精注射治療。專家共識會議同意此建議。 建議十六:動脈栓塞術對於不適合手術治療之大腫瘤或多發性腫瘤、且無血 管侵犯或肝外轉移時,為第一線之非治癒性療法。 動脈栓塞術可在超過一半的肝癌患者中,造成廣泛性的腫瘤壞死。雖然此法不屬於治癒性治療,但的確可以改善患者預後。在台灣多醫學中心的研究亦發現,動脈栓塞術,不論在可開刀、抑或是無法開刀之肝癌患者,其預後均優於接受支持治療之病人。因此,對於不適合手術治療之大腫瘤或多發性腫瘤、且無血管侵犯或肝外轉移時,動脈栓塞術為第一線之非治癒性療法。 建議十七:對於重度(advanced stage) 肝癌患者,醫師可依患者實際病況,考 慮以Sorafenib (NexavarR蕾莎瓦)作為標靶治療。 對於重度(advanced stage)肝癌患者(主要為BCLC 分期C 期),給予蕾莎瓦 治療,其整體存活率(overall survival)與延遲腫瘤進展之時間(time to progression),均明顯優於服用安慰劑(placebo)之患者。因此針對此類患者,醫師可依患者實際病況,考慮以蕾莎瓦作為標靶治療。 建議十八:其他治療,包括Tamoxifen、anti-androgen(抗雄激素)、octreotide、肝動脈結紮栓塞術、放射治療、免疫治療及化學治療不建議作為第一線之治療方式。 目前有許多治療方式,包括Tamoxifen、anti-androgen(抗雄激素)、octreotide、肝動脈結紮栓塞術、放射治療、免疫治療、Yttrium-90 selective internal radiation therapy(釔90 微球體-選擇性體內放射線療法)及化學治療等開始應用 於肝癌治療之試驗中,但其療效仍有待證實,是否可取代目前之治癒性治療(切除手術、肝臟移植及局部腫瘤消除治療術)、動脈栓塞術以及標靶治療。仍尚需更多研究來評估與佐證。因此目前不建議用上述方法作為第一線之治療方式,以免貽誤病情。

三:肝癌的外科手術開刀治療簡介 連恆輝

從肝細胞癌外科治療的角度來看以上的十八項建議大致可歸納出幾項外科臨床實踐上對肝癌篩檢、診斷、治療、追蹤的注意事項:

 

  1. 肝癌篩檢:外科醫師平時業務多專注於手術開刀;對於肝癌高危險族群的篩檢一般皆由肝膽腸胃內科家醫科等醫師負責;臨床上外科醫師第一次接觸肝癌患者的情況多是內科醫師轉介或是做為患者第二意見之徵詢醫師,大部分患者都有抽血檢驗超音波及電腦斷層或核磁共振等報告,而醫師的角色主要就是審視既有資料判斷是否診斷成立或是否須追加檢查檢驗來確認診斷;其次就是幫患者設計治療計畫。

  2. 肝癌開刀手術方式:就如同建議10所說的單一腫瘤以手術切除治療為主;開刀手術完全切除肝癌組織長久以來一直就是最主要的肝癌根治性療法。近年來由於科技的進步以及醫界的不斷努力,局部肝癌腫瘤消除治療術(射頻燒灼治療RFA 或酒精注射)對於這些較小或多發的肝癌腫瘤也有不亞於手術治療效果的成績,但是就如同開刀手術的成果一樣;局部腫瘤消除治療的成果有很大部份是取決於操作醫師的經驗,在這分指引的說明中也特別提及,採用局部腫瘤消除治療需慎選患者狀況來取得不遜於手術的療效;反之從外科醫師的立場而言在肝癌切除手術中若能靈活的合併利用這些局部腫瘤消除治療,無疑的更能確保及擴大肝癌手術治療的成果。

  3. 肝癌開刀手術輔助:近年來外科肝癌手術在觀念、技術、器械、術後照顧、安全性評估上都有長足的進步與發展,例如手術開刀中導入了手術中即時超音波腫瘤及血管定位的導引對腫瘤的精確切除能有最即時的輔助;並對重要肝臟血管的位置有最精確的評估;對於多發性肝癌腫瘤以手術切除主要腫瘤合併進行手術中超音波導引局部腫瘤消除治療(射頻燒灼治療或酒精注射治療)更可以一次性廣泛性的對這些肝癌中的重症及難症進行有效的治療。對於位置合適的肝腫瘤也可以採用腹腔鏡手術切除肝癌腫瘤的方式讓部分肝癌患者得到腹腔鏡手術減少術後的疼痛的好處。當然腹腔鏡手術也可合併腹腔鏡超音波導引進行肝癌肝腫瘤的局部腫瘤消除治療。

  4. 肝癌分期及肝臟功能評估:在外科手術觀念上,肝癌手術有一個最重要的前提就是開刀前肝臟功能的評估,肝臟尤其是肝硬化的肝臟,不是都能承受大範圍的肝葉切除,當合併腫瘤一起被手術切除的肝臟超出了一定的範圍,手術後有限度的肝臟再生仍然不能滿足正常生理所需時就會產生肝衰竭而無法存活的情形,如何精確的評估並計畫肝癌腫瘤切除的範圍確保術後肝臟剩餘功能無疑是開刀手術治療肝癌的重點;建議9中特別提及肝細胞癌的分期;一般癌症常用的Tumor-Node-Metastasis (TNM) 分期系統完全針對腫瘤的大小及數目(T)、淋巴腺轉移與否(N)及腫瘤的轉移(M)直接進行癌症分期。但建議9中提及肝癌分期必須綜合考量腫瘤階段、肝功能以及身體功能;並指出BCLC此一分級系統之優點;這個分級系統的特點就是除了癌瘤的特性(肝臟被癌瘤取代的百分比、腫瘤的大小與數目、有侵犯血管)外加入了幾組代表肝臟功能的指數(血清白蛋白、血清總膽紅素、腹水的有無、凝血的功能)和一般生活表現指數、但在本項建議中也同時肯定其他的分期系統,並強調治療方式之評估選擇亦須考慮預期壽命。

  5. 肝癌腫瘤的大小以及診斷工具(影像及病理切片)的選擇:從一般民眾的角度來看建議5至8有兩點特別值得注意的地方。第一是將肝腫瘤分成大於2公分、1至2公分及小於1公分三類分別適用不同的診斷考慮。至於診斷肝癌所使用的工具包括電腦斷層檢查、對比劑超音波(建議內文中附加解釋目前在台灣並無合法的超音波對比劑供臨床醫師應用)及磁振造影檢查。(建議內文亦附加解釋上述檢查雖不包括血管攝影檢查。但專家共識會議仍贊同血管攝影檢查之使用及價值)。 第二是雖同意肝臟切片病理組織檢查為診斷肝癌之黃金標準、但建議中也並列了肝癌不需要切片檢查即可確定診斷的情況,並強調切片檢查存有出血及腫瘤散播等潛在風險。例如切片檢查對常常合併有血小板數目降低﹐血液凝固時間延長,門脈高血壓的肝硬化病人可能構成出血的危險,且有造成腫瘤隨著穿刺路徑擴散的危險 。

  6. 肝臟移植( liver transplantation ):建議十二提及肝臟移植亦為符合某些特定情況之肝細胞癌的有效治療方法;根據研究資料顯示,肝臟移植對於大型肝癌的治療效果不佳,日後復發的機會很高,對於小型肝癌而言,治療效果較好。目前國內肝臟移植的技術不論是屍肝移植或親屬捐贈部分肝臟移植之技術均不亞於歐美日等先進國家,比較遺憾的是「一肝難求」的問題,根據全國肝臟移植調查資料顯示,國內每年進行的活體肝臟移植約兩百五十例而屍肝移植更不到一半約一百例、這樣的數量遠遠低於每年須接受治療的肝細胞癌患者的例數;而且肝臟移植的手術風險又明顯的高於一般肝癌切除手術,因此肝臟移植很難成為肝癌的主流治療方法;一般是以末期肝臟衰竭的患者為主要治療的對象。

  7. 局部腫瘤消除治療術:射頻燒灼治療(radiofrequencyablation therapy ,RFA)或酒精注射治療( ethanol injection therapy)是此類治療法之主流,此類療法最大的好處在於其以體外超音波或電腦斷層導引的方式將射頻導針或酒精注射針經由皮膚穿刺腫瘤,不需開刀而可直接攻擊腫瘤,從建議十、十四、十五之說明中可知RFA效果比酒精注射好,但面對較大的腫瘤而言此類療法普遍存在無法達到完全殺死腫瘤的效果,而需重覆治療甚至合併手術治療。而且此類局部腫瘤消除治療治療用於肝硬化病人或者腫瘤靠近主要的膽道系統時,都要特別謹慎。當腫瘤很靠近肝臟表面時,治療的過程中發生出血的機會較高,並可能造成腹膜內癌症散佈。對於位於大血管旁的腫瘤,射頻治療則因為血管中血流的關係所造成的冷卻效應而使溫度提升不足,無法達到目標溫度,因此完全燒滅腫瘤的能力便會減弱,可能導致治療不完全。如果腫瘤很靠近中空臟器,例如胃或結腸,積極的治療也可能會導致腸管的傷害,導致穿孔,出血等併發症;近年來在外科手術中也常常使用手術中超音波導引局部腫瘤消除治療;來擴大手術切除治療肝癌的效果。手術中超音波直接在肝臟表面進行,沒有進行體外超音波引導時的死角問題,依照手術中進行合併射頻治療的觀察,在射頻的電極針拔出後,肝臟表面幾乎都會有出血的情形,但出血都可以同時以電燒燒灼馬上控制止血;值得注意的是本篇建議中對於治療的各種方式有詳細的介紹;但對於各種治療方式之選擇比較及併發症方面並無詳盡的討論,可能是因為此分建議本為提供各科醫師的參考對患者的詳細解釋還是應由面對患者及家屬的臨床醫師來進行。

  8. 經動脈栓塞(Trans-arterial Embolization, TAE) 肝癌腫瘤所需的血液,幾乎完全由肝動脈供給,若把腫瘤之供應動脈堵塞,可以造成腫瘤缺血壞死 (ischemic necrosis),而且因為肝臟的血液供應是雙軌的;大約75%來自肝門靜脈,25%來自肝動脈也因此不會引起非腫瘤肝組織之血液供應中斷,利用血管攝影術,由股動脈穿刺放入導管,將營養肝癌腫瘤的肝動脈或主要分支阻塞可以使腫瘤產生缺血性壞死,使腫瘤變小或消失。建議中將動脈栓塞定位在第一線之非治癒性療法。經動脈栓塞(TAE)加入局部化療的方式雖在建議中並無提及但其療效理論上應優於TAE;其全名為TACE,亦即在做栓塞時,先以lipiodol及抗癌化學藥劑(如Adriamycin,Cisplatin)注入目標動脈,化學治療藥物經由高選擇性動脈注入,幾乎會完全注入肝癌腫瘤內部可以達到局部化學治療的效果(TACE) ,但又沒有一般全身性化學治療經由一般靜脈注入化療藥劑那麼大的全身性副作用,臨床肝癌治療上若有考慮到TAE療法,患者也應同時明瞭TACE療法之概要、再行選擇。尤其是在肝機能不良,肝硬化厲害或腫瘤位置不佳不適合手術切除之病例可考慮栓塞治療。其缺點是肝癌不易完全壞死,殘留的腫瘤有再繼續生長的可能性。或有出血傾向之病人,必要時可輸注血漿或血小板以減少出血機會。若有門靜脈主幹堵塞之狀況則不宜施行肝動脈栓塞,以免造成肝衰竭。栓塞後病人大多會有發燒,右上腹痛,噁心和嘔吐等副作用,特別是大型腫瘤或是多發性腫瘤接受大範圍面積之栓塞。少數會因影響供應膽囊血管而發生膽囊壞死,發燒及腹痛等症狀。一般在一至二禮拜內會消失,如果發燒持續,應考慮是否有續發性細菌感染,甚至形成肝膿瘍或壞死性膽囊炎,必須再仔細的檢查。

  9. 標靶治療 建議十七題及對於重度(advanced stage) 肝癌患者,醫師可依患者實際病況,考慮以Sorafenib (NexavarR蕾莎瓦)作為標靶治療對於重度(advanced stage)肝癌患者(主要為BCLC 分期C 期),給予蕾莎瓦治療,其整體存活率(overall survival)與延遲腫瘤進展之時間(time to progression),均明顯優於服用安慰劑(placebo)之患者。

 


更新時間:2020/2/9