安寧緩和療護

七、安寧病房照護

本院於汐止國泰設有安寧病房，共十三個床位，具獨立區隔之空間，提供疾病末期病人溫馨舒適的環境，全人全程關懷的安寧團隊照護，尊重病人的意願與肯定生命的意義，延續各種末期不適症狀的急性處理，協助病人及家屬面對死亡的各種調適等。症狀控制穩定予以轉介後續照顧，如安寧居家療護或長照機構，提供整體性與連續性的照護。

安寧療護照護注意事項

一、病情告知

（一）為什麼擔心告知病情?

• 當生病的人想知道自己的病情時，家人通常擔心他會因此而意志消沈、失去希望抑鬱而終，面對病人的情緒反應，害怕無法妥善處理及回應病人的問題。

（二）為什麼要告知病情?

• 每個人都是獨立的個體，有自主權，依據「安寧緩和醫療條例」第八條規定，醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。如病人有明確意思表達想瞭解病情及各種醫療選項時，亦應予告知。但該不該告訴病人真正的病情，必須視個人需要而定；有些病人需要被告知，因為他可以自己做醫療的決定，在有限的生命內，完成心願、交代後事，坦然面對生命的終點；但有些人卻不希望知道，因為尚未作好心理準備面對病情，死亡的威脅太大，會造成心理壓力，可能導致自我傷害行為及想法。若家屬無法決定是否應告知病人，可與專業人員討論並尋求協助，在告知前做好評估及準備，讓病人有知的自主權。

（三）告知原則

首先必須確定他真的想知道自己的病情，被告知病情後，病人可能有錯綜複雜的情緒變化，也可能會時而逃避，時而面對。告知者必須以愛心與支持的態度接納所有的情緒。告知病情時，可參考以下幾點原則：

1. 用引導的方式，讓病人說出所了解的病況與期待，以及抱持的態度。
2. 要有充分的準備，隨時觀察病人想知道的程度， 做不同的回應。
3. 由病人所信任的人協助告知病情，必要時請醫護人員協助。
4. 告知時說詞婉轉、態度誠懇，且用病人聽得懂的語言說明。
5. 掌握告知病情的情境與時間。
6. 傾聽病人擔心及關注的問題。
7. 接納病人因告知而產生的任何情緒，密切注意其行為，並知道可以找誰幫忙處理。
8. 向病人保證，讓他知道，不管做什麼決定都支持他，並且會照顧他絕不放棄他。

（四）病人可能出現的情緒反應:

當他知道自己的生命有限，面對死亡的壓力時，往往會有害怕、焦慮、驚嚇、不相信、生氣、否認事實、討價還價、希望或絕望、產生罪惡感等情緒。因個人生活體驗及習慣不同，所出現的反應會有所差異，對病人而言，這些情緒都是真實且重要的體認，沒有好壞對錯之分。慢慢的，他會逐漸發展出面對各種情緒的方法，並了解自己的處境，找尋面對事實的力量與解釋，部份的人均有能力面對壓力，而讓情緒由混雜轉為單純。通常沮喪與憂鬱是一般會呈現的情緒表現，此時只要不傷害自己或他人，允許病人傷心難過是必備的過程。當病人想要討論與死亡相關的議題時，表示他準備要重整自己的生命，也願意面對死亡威脅的事實時，但並不代表他就沒有壓力，或能非常鎮定且理性的做決定及交代後事；因為死亡如同一道強光，相當具有威脅，與其強迫他去面對，不如讓當事者用自己的方法及步調去理解和體會，旁人無需給予太多的壓力，過多的建議及引導會使當事者更害怕、退縮。

（五）如何面對病人的心情

1. 不建議、不批評，溫柔陪伴及傾聽。
2. 盡量體會他所處的情境。
3. 了解及同理他面對情緒的方法。
4. 適時討論他所期待的協助，以及如何面對情緒的方法。
5. 依照他的意願和需要，給予支持與鼓勵。
6. 保證可與他分享任何的心情，即使想要哭或宣洩情緒，都是自然和平常的。

（六）家屬的情緒關懷:

如果家中有年幼的孩子，以正向態度與年幼孩子討論親人的死亡

孩子是用他們自己的觀點來看待死亡，所以他們會不停的猜測，並且好奇事情的發展。當家中有親人去世時，教導並給予孩子適當面對情緒，這是極其重要的生命教育與機會教育。聽孩子傾訴，並和他一起哭一起發洩，可以讓孩子感到安全感，孩子情緒容易平復且變化很快，所以也要接納他在悲傷時，能像平常一樣的遊戲嬉鬧。孩子會用的字彙不多，因此鼓勵孩子表達情緒的方法不一定是用語言，可以用畫圖、扮家家酒、唱歌...等方式。不強迫孩子哭，孩子不流淚不一定代表不哀傷。不要刻意避免在孩子面前流露哀傷情緒，讓他知道你也相當難過，讓孩子不覺得孤單，並盡心去照顧他、擁抱他與陪伴他，也可以和孩子一同說讀繪本、說故事、回顧逝者、看照片遺物，會讓孩子有機會抒發情感。盡量維持日常的生活方式，使他不至於無所適從。其次，教導孩子時不要用生病或過世的親人來責罵孩子，例如：就是因為你不乖，所以他才不要你了！若您還是沒有把握獨自處理孩子的情緒，您可以尋求專業人員的協助。

如何照顧自己的情緒

當我們身邊有親人生病了，心情難免會有起伏，我們可以體察自己的情緒狀態，需要時可以向親朋好友傾訴，並且在適當時宣洩自己的情緒，因此即使哭泣也是自然的。保持一定的休閒活動，讓自己放鬆，或找時間靜下來思考一下自己的生活，找出自己對生命的詮釋，皆是照顧情緒的方式。萬一發現自己，陷入情緒低潮而無法自拔，或有任何不能理解的狀態時，則可尋求專業人員協談。

喪親者的關懷

(1)留心關懷親友間的情緒及行為舉止。

(2)適時的表達關懷，減輕親友對喪失親人之憂傷。

(3)提供喪親者表達的機會，不限制談論與逝者有關的事。

(4)讓喪親者看舊照片或回想，回憶過去的歡樂艱辛，了解親人雖然過世，但彼此曾有過一段美好的回憶，愛也不會因此消失，死者不曾離開，永遠活在大家的心中，使他們心靈獲得成長。

(5)時間或許會減弱哀痛，但永遠不能消除哀痛，若發現親屬間有過度哀傷情形，應尋求專家或精神科醫師協助。

(6)讓有相同經歷的喪親者互相傾訴、幫助與扶持。

(7)鎮靜劑只能給喪親者短暫的幫助，不宜長久持續使用，有需要者應向專業人員（如精神科醫師或心理治療師等）尋求協助。

(8)讓喪親者有哀傷的權利，請不要用「節哀」等話語安慰。

二、身體照顧

末期病人隨著病情加劇，身體機能慢慢衰退日漸虛弱，常出現許多不適的症狀。在照顧末期病人身體時，如遇到下述之症狀不必太過驚慌，以免將自己的恐懼與焦慮的情緒傳給病人，導致慌亂無措。末期病人常見的症狀有：

(一)疼痛--百分之八十的疾病末期病人均會出現疼痛，其處理方法：

1. 依醫囑定時給予止痛藥，不要等痛的時候才服用止痛藥，因為口服止痛藥吃下後，腸胃道需要40-50分鐘才能完全吸收發揮藥效，且末期病人的疼痛都是持續性的，所以醫生會依疼痛的程度、性質、部位、時間而調整止痛藥劑量，故使用的劑量是相當安全的，請按時按量給予醫生囑咐的止痛藥。
2. 對使用嗎啡止痛藥仍會擔心成癮及昏迷等問題，但在專業醫護指導下，適當的使用嗎啡，及處理相關副作用，可有效控制疼痛。病人回家仍需要按時服用在住院時已調整穩定的嗎啡劑量，才能做到良好的疼痛控制。

   (1)嗎啡止痛藥的使用是身體所需，絕大多數不會上癮。當止痛藥物的劑量調高，不是因為上癮，是因為病情變化讓身體疼痛加劇，故需要因身體需求作調整。

   (2)服用嗎啡類藥物初期會有疲倦、思睡、腸胃道蠕動差而便秘、噁心嘔吐等副作用，醫師會給予輔助藥物，預防這些副作用。

3. 經醫師、護理人員的指示下可輔以運動、按摩、冷熱敷等方法緩解疼痛，惟癌末病人常有骨轉移，致易骨折，故走路、洗澡及運動時須特別小心。
4. 家人的陪伴、提供一個舒適的環境、合宜的音樂和遊戲休閒活動均可舒緩病人的情緒，皆為重要之輔助方法。

(三)食慾不振--疾病末期病人會喪失食慾或失去吃的慾望，其處理方法：

1. 依醫囑定時給予促進食慾的藥物。
2. 進食前5-10分鐘先協助病人從事緩和的活動。
3. 進食前先清洗臉、洗手、漱口以促進舒適。
4. 經過一夜的消化，早餐是最佳進食時機。
5. 慎選食物種類及軟硬度，避免豆類、白菜等會產生氣體的食物。
6. 注意食物的色、香、味，以刺激病人食慾並提供舒適的用餐環境。
7. 以少量多餐方式進食(每2-4小時進食一餐)。
8. 不要邊用餐邊喝飲料或水。
9. 若有疼痛，在進食前半小時到一小時先服用止痛劑。

(四)呼吸困難--肺癌或癌症轉移到肺、腫瘤壓迫到呼吸道、心臟衰竭、貧血等，都可能引起呼吸困難，其處理方法：

1. 依醫囑定時給予藥劑。
2. 維持舒適的姿勢、可用枕頭墊高頭部或坐起，讓病患頭部抬高45-90度，以減輕不適。
3. 輕柔的音樂、肌肉的放鬆，可舒緩胸悶緊繃的感覺。
4. 使用小型風扇和空調調節室內空氣，幫助空氣流通。
5. 使用氧氣時，保持口腔、嘴唇適度的濕潤。
6. 指導用鼻吸氣，然後用口分兩次把氣吐出來，這是深呼吸的方法。可以跟著病人一起深呼吸，要病人跟著你做「來，吸，再吸，好，很好，現在慢慢吐氣，吐，再吐，好棒，我們再重來一次」。

(五)虛弱－末期病人會因病程原因而逐漸顯得疲憊虛弱，其處理方法：

1. 家人溫柔的陪伴，滿足病人的需要。
2. 保持舒適的姿勢，若病人臥床不易翻身時，至少每兩小時協助病人翻身一次。
3. 需要時可使用氣墊床，防止壓傷發生。
4. 由專業醫護人員評估是否需注射點滴。若因為腫瘤壓迫腸道導致嘔吐大量消化液，造成電解質不平衡時，可考慮給予靜脈點滴。若是因為臨終產生的現象，則不建議打點滴或插鼻胃管灌食來補充營養，因為產生臨終現象，同時心肺功能也漸漸衰退，給予多餘的水分，無法吸收營養反而增加病患的心肺負擔。此時為病程進展且正常的現象之一，給予口腔潤唇保持濕潤，是對病患最舒適且貼心的處理。
5. 吞東西或喝流質食物會咳嗽，即為嗆到。可能開始有吞嚥困難的現象。當吃東西嗆到時，很容易有吸入性肺炎情形，它的症狀有痰多、呼吸喘、費力、發燒等症狀。此時的處理；幫病人叩背、化痰，協助痰液咳出，若有發燒情形，需進一步與醫療人員聯絡，協助處理。

(六)吞嚥困難－病人因虛弱無力、腫瘤阻塞或壓迫到神經即會產生吞嚥困難的情形，其處理方式：

1. 試喝少量開水，小心不要嗆到，以避免產生吸入性肺炎。
2. 食物宜採半流質，如布丁、蒸蛋、果凍、豆花、奶酪、洋菜凍...等，可以利用食物增稠劑輔助調整濃稠度。
3. 進食時宜採60-90度坐姿，以協助食物下嚥，並預防吸入性肺炎。
4. 少量多餐。

(七)失禁－病人逐漸衰弱、腫瘤壓迫到脊椎神經、或直接破壞排泄器官，均會令大小便失禁，其處理方法：

大便失禁

• 定時給予便盆或每日提醒病人排便，以養成習慣。
• 需要時可使用成人紙尿片，建議先和病人商量，徵得同意，以減低病人心理上的不適應及反感。
• 如有腹瀉情形，應特別留意病人飲食，嚴重時須請教醫生或營養師，檢視是否有藥物、飲食影響。
• 使用塑膠單及中單或紙尿片，可減少衣物清洗的次數。
• 排便後應勤加清洗會陰部，以保持皮膚乾爽舒適，避免失禁性皮膚炎發生。

便秘

• 有便意應立刻如廁，若體弱不能到洗手間，可用便盆椅或便盆、尿布替代。
• 早上空腹一杯溫水，剌激排便，增加腸蠕動。
• (需注意是否有腹部腫瘤)在大便前或一天三次做十五分鐘腹部按摩或推拿（由右往左，順時鐘，以肚臍周圍環形按摩），促進大腸蠕動消脹氣，在體力許可範圍內增加活動量。
• 如病情許可，鼓勵多飲水及進食糙米、蔬菜、生果或果汁，尤其是木瓜、加州梅、黑棗枝、果凍、優格等。
• 三天未解便時：
  • 可用甘油球灌腸（或肛門內塞劑），灌腸時採左側臥，灌腸器具前端先用凡士林潤滑，沿腸壁邊輕輕置入深度約2.5公分，灌入甘油後請病人盡量忍住，如病人無法配合忍耐憋住，可協助壓緊兩臀；臥床者可包尿布或以便盆解便；可下床者，可用便盆椅或至廁所解便。
  • 若發現肛門口內有糞石樣大便(硬便)解不出來，則可戴手套，食指塗上潤滑劑或凡士林，先以環形緩慢擴張肛門，再輕柔的把硬便挖出後再灌腸或塞藥輔助。

小便失禁

• 定時給予便盆、小便壺，或提醒病人解小便。
• 需要時可使用成人紙尿片。使用紙尿片時要注意有無皮膚發紅、濕疹等情形，以防失禁性皮膚炎或壓傷形成。
• 若失禁情況嚴重，可在床單上加塑膠中單、布或看護墊，保持床單清潔。
• 鼓勵病人適量進水，以減低尿道感染的發生。

(八)口腔照護

維持口腔清潔的重要性：

• 保持口腔良好狀態，可預防細菌在口腔內繁殖，防止鵝口瘡或潰瘍發生。
• 維持進食的良好感覺及味覺，不影響進食情況。
• 減少異味，防止惡臭並可增加口腔的舒適。

口腔的自我檢查：

• 每天早上起床後，面對鏡子，以手電筒照射，檢查牙床、口腔上端、內頰及舌頭，是否有出現紅腫、潰瘍或白點。必要時，亦可由家人協助檢查，並利用以紗布包裹之小湯匙協助張開嘴巴和撥開頰面。

執行口腔護理的頻率

• 經過口腔自我檢查，口腔黏膜完整的人，三餐飯後及睡前各做一次，視情況增加次數。

口腔護理方法

• 意識清楚及口腔粘膜完整時，可準備牙刷及牙膏，於浴室或床上執行刷牙。
• 意識不清或口腔有破損時，以口腔棉枝或潔牙棒代替牙刷，再依口腔情況準備漱口劑，或用小針筒（去除針頭）沖水，清洗口腔，為防止不慎嗆到，操作時請讓病人頭側向一邊，並以看護墊墊於頭下，以防弄濕床單。
• 清潔方向：由左或右側大臼齒開始向另一側進行，由上往下(下牙床則由下往上)以螺旋方式清潔，再以同樣方式清潔牙齒內端，最後清潔兩側內頰、口腔上端及舌頭。
• 凡士林或護唇膏的使用：保持嘴唇的濕潤。
• 漱口水替代品：使用含酒精成份之漱口水，易致口腔乾燥，會讓病人更加不適，可視情況使用替代品。
• 茶葉水或綠茶水。
• 檸檬水、維生素C水。
• 甘草水。
• 新鮮鳳梨片：具有去舌苔的效果 (將鳳梨片含於口中，勿一下子將其吞下)。
• 蘇打水：可讓舌苔軟化，有助於去除舌苔。

(九)定時翻身

定時協助無力活動的病人改變臥式，促進血液循環，增加舒適，以免形成壓傷，執行翻身擺位時該注意下列事項。

1. 準備用物：一個長條枕頭、兩個一般枕頭、一個小糖果枕，枕頭宜選擇柔軟防水的為佳，若無枕頭亦可選擇毛巾、床單、棉被、靠墊、坐墊等代替。 至少每兩小時需翻身一次。
2. 檢查病人身體有無傷口，臥姿勿壓迫傷口，並留意疼痛部位，以免牽扯造成疼痛。
3. 動作宜輕柔緩慢並注意保暖。
4. 注意病人安全，若有床欄則拉起，若無則將床靠壁或將病人置於雙人床中間。

(十)生活起居

1. 適當的水分攝取，以每日之排尿總量再加300-500cc即為水份攝取量之參考。
2. 若飲水無法緩和口渴感，或會引起脹感，可含少量碎冰塊於口中，使其慢慢於口中融化。
3. 維持室內濕度及調節適當的溫度。
4. 病人若有張口呼吸的情形，可用小紗布沾水覆蓋於嘴唇上，以減輕口腔乾燥的情形。

三、臨終照護

死亡是無法預測的，每位病人會依其疾病情況而發生不同的徵象與過程，病人可能會很安詳，有如睡覺一般，靜悄悄的過世，但也有可能會出現其他不同的情形。當病人在家中臨終時，家人通常會擔心無法處理病人的突發狀況，但是還是有一些可以注意的方向，協助做合適的處置。

（一）臨終前常面臨的問題

1. 無法進食：病人的身體機能逐漸衰竭，會越來越沒有食慾。不必強迫病人吃東西，因為即使進食也無法消化吸收，水份則須適當的給予；但接近臨終時會連水分也無法吸收，此時不必打點滴，因循環衰竭，注入的液體不能吸收，易產生水腫，可順其自然，以病人舒服與意願為首要的指標。
2. 大出血：家人須保持冷靜，並陪伴在旁。無論是口腔吐血或其他部位出血，先協助清潔，保持乾爽，建議不要讓病人看到血，以避免病人驚惶害怕。此 時陪伴而來則可能是血壓下降，這也有可能是臨終的徵象。
3. 昏迷：注意病人的需要，以開水潤濕嘴唇，保持口腔濕潤、協助病人翻身、維持舒適的姿勢、隨時清潔便溺物、使皮膚乾淨清爽等。病人雖然昏迷，適當的觸摸與聲音(音樂)可以安慰病人；通常病人仍有聽覺，家人儘可能和他說說話，如告訴他誰在身旁、大家都非常愛他等。
4. 喃喃自語：由於身體虛弱的關係，病人說話常有氣無力、詞不達意，或是喃喃自語，不斷提及陳年往事。勿以為病人腦筋不清楚，行為異常或胡說八道，這其中可能包含很多特別的意義，生命垂危的病人往往會一邊講話，一邊使用自己熟悉的手勢、字眼或用實物作比擬，只要多用點心去認真分析病人臨終前的話語，就更能了解他想表達的事。

（三）臨終跡象

1. 精神意識改變：臨終病人由於血液循環衰竭造成腦部缺氧，知覺較遲鈍，極度衰弱，睡眠時間越來越長且不易叫醒，對於時間、地點、人物會混淆不清，或躁動翻來覆去等現象。
2. 呼吸改變：呼吸減慢，時深時淺的張口呼吸，或呈現呼吸暫停幾秒(10~30秒)不規則呼吸現象。有時缺乏水分滋潤而致呼吸道分泌物較為黏稠，積在喉嚨和氣管產生吵雜的呼吸聲。此時不要幫病人抽痰，因為不易抽出來，只有徒增痛苦；可將頭抬高30度，變換病人姿勢，以減輕此種症狀。當呼吸越來越慢，可以條狀衛生紙放鼻前試驗，若紙下垂不動表示無呼吸；也可取鏡子放鼻前數分鐘，若無水氣則表示無呼吸。
3. 心臟血管功能衰退，心臟功能減弱，造成脈搏次數增加、微弱且不規則，血壓明顯下降，造成手腳冰冷；皮膚漸漸變得濕冷、斑駁、或微呈現藍紫色。可持續維持皮膚清潔及協助病人保暖。

當死亡來臨時，您將會見到下列現象：吐出最後一口氣後不再呼吸/眼皮放鬆且微張/頜關節鬆弛，嘴巴微張/脈搏停止，頸動脈搏動亦停止(可將食指及中指指間併攏置於脈搏處，如手腕、手肘、頸動脈，或耳靠左胸前聽心跳，若量不到表示無心跳了)

（四）陪他走完人生最後一程

1. 集中注意力在他所說的每件事上。
2. 儘管他可能表達含糊，但請用心傾聽其中所包含的重要訊息。
3. 無論他說的話多麼荒謬或偏離事實，都要全心接受。
4. 不要反駁或企圖改變他的想法。
5. 如果無法了解他的意思，不要亂猜，應該坦白表示你不明瞭。
6. 除與病人說話外，亦可以肢體語言表達你的關心，如握住病人的手。
7. 陪伴：瀕死現象是全身器官失去功能的過程，唯有耐心陪伴與照顧才能幫助病人減少病痛，作好死亡準備，使臨終者身與心靈平靜。

四、往生事宜的處理

（一）遺體護理

1. 清潔：

(1)使用溫熱毛巾擦拭身體。因為聽覺是最後消失的，所以我們可以一邊擦拭一邊告訴他正在做什麼，或可向其述說『沒有病痛了，安心離去吧！』，猶如往生者在世一般。

(2)清潔後為預防大小便失禁而污染遺體，故需穿上尿布。如果患者生前即排斥使用，我們可以換個方式告訴他現在為他穿上褲子，並於入殮時可將尿布移除。

(3)為避免因擦拭遺體時的翻動，造成胃內穢物流出，於清潔時可以在頭、肩膀下墊一塊大毛巾以利擦拭及避免穢物弄髒衣物。

2. 更衣：因人體死亡後肌肉會鬆弛造成大小便的滲出或胃內穢物流出，死亡6-8小時後遺體會開始漸漸僵硬，應盡快更衣。

3. 闔眼：若病人此時眼睛未全閉時，可於耳旁訴說一些讓其安心的話，並用指尖在眼皮上向下輕壓一下，即可使雙眼自然閉合，或使用紙膠帶將眼皮稍微往下黏貼，6-8小時後再移除。

4. 闔嘴：

(1)如往生者有使用假牙，可將其置回口中，以求相貌完整。

(2)如有張口情形可於頭下置一枕頭，然後將毛巾捲成軸狀，放於下巴處，並將下巴往上推使嘴巴合攏，也可使用毛巾和布條托住下巴。以上兩種方法均須於6-8小時後移除毛巾或布條。

5.其他：

(1)若有水腫破皮現象，應使用尿布墊或毛巾，將水腫部位包起來，預防滲出液體。

(2)必要時可著上淡妝，使其相貌看起來較柔順，就如同其在世一般。

（二）辦理死亡證明書相關手續

1. 可參考各縣巿政府衛生相關單位行政相驗流程處理－在家往生依衛生福利部法規規定，死亡證明書由醫師診視後開立。
2. 死亡證明書之開立（需使用相關證明書情況）

• 終止存款戶頭。
• 終止保險及申請保險給付。
• 申請除戶戶籍謄本。
• 地政事務所辦理不動產產權變更。
• 申請殯儀館。
• 國稅局理遺產變更。
• 申請火（埋）葬許可。
• 申請納骨塔（公墓）。
• 另需準備多份訃聞及死亡證明書，供家屬向工作單位請假用。

台北巿政府衛生局行政相驗處理流程

新北巿政府衛生局行政相驗處理流程