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肝癌

肝臟中心 胡瑞庭主任、楊賢馨教授
一般外科 戴鋒泉主任、連恆煇醫師

 

前言

肝細胞癌,又稱為肝癌,是肝臟最常見的惡性腫瘤之一。也是全世界最常見癌症的第五位,而致命癌症的第二位,在台灣、中國及日本等亞洲國家的發生率比較高,西方國家的發生率相對較低。它的主要成因與B型肝炎、C型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及肝硬化有關。

 

肝癌致病原因

最主要的肝癌高危險因子是慢性肝炎及肝硬化,其中最常見的是病毒性B及C型肝炎。由於台灣病毒性肝炎盛行率高,肝炎防治對肝癌之預防相當重要。另一個重要的致肝癌因子為黃麴毒素,台灣位於亞熱帶,潮濕及高溫的環境有利黃麴菌生長,各種穀類及豆類都可能因儲藏運輸過程不當,而遭受黃麴毒素汙染。黃麴毒素可高度致癌,其他毒素如化學汙染及農藥殘存也都可能,環境及食品衛生的重要不可忽視。

酒精也可增加B及C型肝炎對肝臟之傷害。隨著國人飲酒量增加及飲酒習慣西化的影響,酒精性肝病日漸增加。酒雖然是一種美好的食品,但最重要的問題是應如何去享用它,微量的酒的確可促進血液循環,也增進生活的情調,但酒喝多了或飲酒方式不好就可能導致酒精性肝病,最常見的就是脂肪肝。有肝癌家族史的民眾也是高危險群。流行病學研究煙及檳榔合併B型肝炎可使罹患肝癌機會比單一B型肝炎增加約二倍。

 

臨床表現

肝癌大多數病人臨床上似乎都非常健康,幾乎無早期徵兆或症狀。由於肝臟位於肋骨後面,所以無法摸到細小的腫瘤硬塊。且在腫瘤未變大時是很少有疼痛症狀,有些大塊的腫瘤並不會引起痛楚或其他症狀。但有些肝癌惡化得非常快。

肝癌後期時,當腫瘤變得很大,損害到肝臟功能。這時才有較顯著的症狀,例如,腹部右上方疼痛,體重減輕,食慾不振,眼晴和皮膚呈黃色(黃疸病)及腹部腫脹。由於後期才被診斷出來,所以診斷後通常只可以活三至六個月。亦由於這情況,對高危險群的B型肝炎帶原者,和為那些因慢性B型肝炎或C型肝炎或任何原因引起肝硬化的病人定期(每隔三至六個月)篩檢肝癌,作出早期診斷。這才是唯一改善治療效果的有效的方法。

肝癌的臨床症狀大致可分為:

  1. 無特殊臨床症狀型:
    大部份的小型肝癌在被診斷時幾乎都沒有特殊的臨床症狀,或只是輕微的易倦怠、上腹部不舒服,同樣的,有少部份的大型肝癌雖然腫瘤很大,但臨床上病人也可以沒有特別的臨床症狀存在。
  2. 明顯型:
    患者甚至可自己摸到腹部腫塊,且常合併有倦怠、食慾不振、體重減輕、疼痛。
  3. 肝硬化型:
    大多有長期的慢性肝炎史或早已被診斷為肝硬化,突然在短期內病情惡化,如黃疸加深、產生腹水等。
  4. 其他的臨床表徵:
    病人有肝炎病史而出現類似急性肝炎的黃疸、噁心之後,才被診斷;或是因肝癌太大,破裂出血導致急性腹痛;或腫瘤太大造成阻塞性黃疸,才被確定診斷;也可因肝癌轉移出去的器官產生了症狀,如肺部會呼吸因難、骨頭會疼痛,之後才被發現有肝癌;剩下相當少數的病例可以生前沒有症狀,而是在死後屍體解剖時才被發現。

 

肝癌診斷與檢驗

在童年早期受感染的B型肝炎帶原者,無論患有肝硬化與否,均有罹患肝癌的高危險性。男性帶原者及有肝癌家族史的危險性更高。B型肝炎帶原者要有定期的肝癌檢驗計劃,這是很重要的。患肝癌的年齡是由四十歲左右開啟提升。適宜在二十歲至四十歲之間,便要開始作定期的肝癌檢驗和及早肝炎治療以減少肝硬化、肝癌機會,這個測試包括每三至六個月驗血,檢驗胎兒蛋白(alpha-feto protein AFP)的指數及肝臟超音波檢查(ultrasound)。若患有肝硬化,我們建議病人要作約三個月一次的檢驗。生化方面有SGOT(AST), SGPT(ALT), Albumin, Total Bilirubin, Cholesterol,γ-GT, Alkaline phosphatase, 胎兒蛋白(AFP)。其他如B型肝炎表面抗原(HBsAg),E抗原(HBeAg)及C型肝炎抗體(Anti-HCV),在肝炎標記的診斷上相當有幫助。

影像學方面的檢查:最重要也是最普遍的首推腹部超音波檢查,不僅方便、經濟且不會有痛苦,同時目前對小型肝癌(小於2公分)已有良好的診出率,是最佳的篩檢工具。其他尚有電腦斷層掃瞄、核磁共振掃描、血管攝影及肝切片等各種不同的方法。肝癌經常可藉肝臟超音波和傳統的電腦斷層掃描得到診斷的評估,但這兩種方法通常不夠敏感,以致無法診斷多處焦點的小肝癌,因而不能定出治療計劃。必須用三相界面的螺旋電腦斷層掃描(Triphasic spiral CT scan)來檢查腹部。病人接受顯影劑的靜脈注射後,快速的螺旋掃描器可以掃描到肝臟的動脈界面。腫瘤經常在顯影劑對比之下顯示出來,所以即使是細小的肝細胞癌(HCC)也可以診斷出來。

如果在掃描時,發現動脈相顯影強度增加,而在靜脈相則減少(washout),這是肝細胞癌的特徵,但若依然無法表現出,可考慮使用特殊顯影劑(健保不給付)的核磁共振掃描(MRI+Primovist)。如果一個B型肝炎帶原者,或肝硬化的病人有持續胎兒蛋白度數升高,並有這些電腦掃描特徵的肝臟腫瘤的話,可說是診斷出肝癌了。大部份無須作活體切片檢查來證實。如無法確定肝腫瘤是原發性肝癌或是轉移性肝腫瘤,則可能有必要用針穿刺過皮膚作活體切片檢查,但必須在安全的情況下才可進行。活體切片檢查後出血,對有血小板數目降低﹐血液凝固時間延長,血管高壓(門脈高血壓)的肝硬化病人可能構成生命危險,也有造成腫瘤隨著穿刺路徑擴散的危險。

 

肝癌之臨床分期

台灣肝癌醫學會根據美國肝臟醫學會(AASLD),歐洲肝臟醫學會(ESLD),亞太肝臟醫學會(APSLD)分期加入台灣情況,常需加入肝整體功能方能做一完整判斷。

第八版美國癌症聯合委員會(the American Joint Committee on Cancer: AJCC)和國際抗癌聯盟(the International Union Against Cancer: UICC)的TNM分期系統,只適用於肝細胞癌,並不適用於肝肉瘤或肝轉移性腫瘤( Metastatic cancer)

第IA期:單一腫瘤<2cm而且沒有血管侵犯

第IB期:單一腫瘤>2cm而且沒有血管侵犯

第Ⅱ期:單一腫瘤>2cm而且有血管侵犯或多發性腫瘤而都<5cm

第ⅢA期:多發性腫瘤而>5cm

第ⅢB期:侵犯門靜脈或肝靜脈或直接侵襲除膽囊外的鄰近器官或者腫瘤發生破裂

第ⅣA期:有淋巴轉移

第ⅣB期:有遠端轉移

 

肝癌的治療

肝癌的治療,最理想的是早期發現,早期治療。肝癌治療方法,目前可分根除性及姑息療法。根除性療法包括外科手術切除,肝臟移植,酒精注射法,射頻燒灼術(RFA)。姑息療法包括肝動脈血管栓塞,標靶治療,放射治療,化學治療。若能在沒有症狀的情況下發現,外科手術切除、消融術(RFA)及酒精注射是最理想的選擇,醫師通常都會根據患者肝功能的好壞,腫瘤大小及位置、患者年齡及其他生理狀況來決定,目前普遍認為只有手術切除及肝臟移植可帶給病患治癒的希望。

A.根除性療法

A-1.外科手術:

外科手術治療包括肝切除術及肝臟移植兩部分:

肝切除術

手術方法的選擇是限於單一的腫瘤小於5公分以下,局限在肝臟內,而且沒有侵犯到大血管者為最佳選擇。其手術切除治癒的機會最大。肝切除術的目標是完全切除腫瘤及周圍肝組織的適當,不要有任何腫瘤殘留。可以選擇肝切除手術的病人最好是只有一個或兩個小(3公分以下)腫瘤和正常的肝功能,而且最好是沒有肝硬化。因此,只有部分的肝癌患者可以接受肝切除手術治療。 

手術後一年之存活率約為百分之八十,五年存活率也高達百分之五十。遺憾的是,一般在手術時的可切除率較低,主要原因是:一、肝癌初期常沒有症狀,到晚期有症狀時,腫瘤已經很大而無法切除。二、肝癌病人常合併肝硬化,大量肝臟切除後,恐怕剩餘肝臟功能不足而引發肝衰竭。三、常有多發性腫瘤或肝外轉移而無法切除。由此可見,定期的肝臟檢查,可以早期發現病灶,早期治療,提高治癒率,是有必要的。

肝切除術最大的問題是在於切除手術後,患者可能發生肝功能衰竭。肝衰竭的發生是手術切除後剩下的部分肝臟不足以提供必要的生命支持。因此即使在精心選擇的病人,其中約10%,預計手術後不久死亡,通常是導致肝衰竭。所以在切除手術前檢測肝臟保存功能正常與否就非常重要,通常是檢測病人的ICG Test。 

當一個正常的肝臟有部分被切除,剩下的肝臟可以在一兩個星期重新長出(再生)。但是肝硬化的肝臟就不容易再生。因此,是否有肝硬化及非腫瘤部分的肝臟保存功能的檢測,在執行肝臟切除手術前的判定非常重要。
 

(1)手術方式 

根據解剖位置,肝臟分為兩個肝葉,八個肝節,每個肝節都有獨立的血管及膽管系統,可以獨立發揮生理功能。肝臟切除時就是以肝節作為切除的單位,如此可以減少手術時的出血量,並且達到腫瘤廓清的目的。另外一種手術方式,稱為非典型肝節切除,就是只把腫瘤作楔狀切除(把腫瘤連同外圍小部份正常的肝臟組織切除),這樣可以保留較多正常的肝臟組織,在肝硬化的病人尤其重要。雖然手術中比較容易出血,但因為現在手術工具進步迅速,像「超音波刀」等工具應用在肝臟切除,可以有效控制出血,彌補了這個缺點。若肝癌同時合併嚴重的肝硬化,可以考慮以肝臟移植來治療,因為這樣可以同時解決上述兩個問題,但以這種手術方式來治療肝癌有一些條件限制,例如:單一個肝腫瘤不可以大於5公分,而多發性腫瘤不可以超過3個,同時每個不可以大於3公分等。如能符合以上條件,則術後能達到不錯的結果。 

(2)手術的不適應症 

雖然外科手術切除是治療肝癌最有效的方法,但有一些條件是不適合外科手術的,包括: 

  • 病人本身狀況不適合手術或麻醉(例如心肺功能太差等)
  • 多發性肝癌或同時合併有肝外轉移
  • 腫瘤侵犯大血管或形成腫瘤血栓
  • 肝功能太差(例如嚴重的肝硬化) 

A-2.肝臟移植: 

肝移植已成為公認對於不同類型的末期肝臟疾病(例如,慢性B肝和C肝,酒精性肝硬化,原發性膽汁性肝硬化,肝癌等)的患者的最佳治療。對於肝癌患者接受肝臟移植的最佳選擇是患者的腫瘤小於5公分大小或三顆少於3公分腫瘤但也可以再稍大些的腫瘤而且出現肝功能衰竭者。事實上,肝臟移植對於小型肝癌而言,治療效果較好,對於(1)大型肝癌(2)或轉移性肝癌(3)或侵入血管的肝癌的治療效果不佳,日後復發的機會很高。 


A-3.肝癌消融術(RFA): 

局部麻醉下,插入一根針到腫瘤中央,發出極高頻電波,將腫瘤加熱,使腫瘤壞死。此法效果比栓塞治療及酒精注射治療優,日本甚至和開刀相當。也可搭配手術治療,將較大的肝腫瘤以手術切除,其他較小的腫瘤則同時以RFA加以燒灼治療,達到最好的治療結果。 


A-4.酒精注射治療(PEIT): 

利用一根細針插入癌腫處,注入純酒精,由於純酒精能使細胞內的蛋白質凝固變質,所以能造成肝癌細胞缺氧,進而使腫瘤壞死。但以少於2公分腫瘤較佳。 

 

B.非根除性療法

B-1.栓塞治療(TACE): 

利用血管攝影導管由股動脈插入上行到肝動脈,將營養肝腫瘤之肝動脈予以阻塞,使腫瘤因缺血產生壞死,因栓塞而變小或消失。另有新的載藥微球栓塞術,如DC bead TACE or Hepasphere。 


B-2.化學治療: 

利用化學藥劑抑制腫瘤生長,可分為全身性化學治療,因副作用多鮮少使用,另肝動脈注射化學治療,日本報告成效佳,本院成效約4至5成。 


B-3.標靶治療: 

使用具抑制血管新生的藥劑如Sorafenib 或Thalidomide等減緩腫瘤生長及轉移之速度,使患者存活的時間增加一倍。但價格昂貴。 


B-4.放射線治療: 

透過3D計劃、強度調控放射技術將放射線集中於病灶處,再藉由輻射生物效應,破壞癌細胞內的DNA,可以破壞癌細胞的再生,抑制癌症細胞的生長,達到控制病情的目的。此外搭配高精準度的IGRT影像導引、導航螺旋刀及真光刀,可以有效抑低週遭正常組織的劑量,減少因治療引起的不必要副作用,治療品質大幅提升。另放射線除了針對肝臟腫瘤進行治療外,也可以針對腫瘤造成的血管栓塞進行治療,打通栓塞處後,讓後續進一步的栓塞治療或化學治療可以繼續進行,提供給病患更多的治療選擇。本院近期引進真光刀,可調控呼吸頻率,為更細密的放射治療。 

總之,肝切除手術應該用在較小腫瘤和正常肝臟保存功能的患者(沒有肝硬化者更好)。若患者無法開刀或其他根除性療法,應接受姑息療法,只要他們沒有嚴重的肝功能衰竭的跡象。患者不論是早期肝癌或是併有慢性肝病而接受各種姑息治療,都應該進行評估肝臟移植的可能。
 

肝癌病人的照護

調適生活及工作,讓自己坦然面對治療,千萬不要過度依賴藥物。生活及工作步調可放慢一點,選擇各種休閒運動及娛樂使自己心情放鬆,飲食方面採均衡飲食,盡量吃清淡一點,應限制鹽的攝取,以減少腹水形成及食道靜脈曲張出血。如果有肝昏迷則應適度限制蛋白質攝取,且避免加工食品。定期返診追蹤檢查及治療是很重要的。 
 

安寧療護

減輕或消除癌末病患身體疼痛,不適症狀或心理壓力,達到末期良好生活品質,使病患安詳走完人生最後一程,是活到最後,非等死,等到最後,是有人性的地方,尊重生命尊嚴,尊重末期病患的權利。也使家屬敢於面對末期病患,使生死兩相安,無悔,無憾。對一位用當今科技已無法治癒的末期病患及其家屬,提供整體性的照顧,藉著解除疼痛及其他不適之症狀,並統合心理,社會,靈性之照顧,來提昇病人及家屬的生活品質。 
 

結論

肝癌是台灣主要的致死腫瘤之一,可是早期並沒有症狀。雖然手術切除是治療的最佳選擇,但是結果好壞,端賴發現時的腫瘤大小、個數以及是否有轉移。所以定期接受檢查,以期達到早期發現,早期治療的目標。一旦發現肝癌,應該考慮積極接受治療,不要誤信偏方,以致耽誤治療的黃金時間。另一方面,積極的B型肝炎及C型肝炎抗病毒治療是減少肝癌的不二法門。 

家人及親友應鼓勵患者生活作息儘量正常,家人也應儘量給患者精神上之支持,更重要的是若患者求生存的信心較好,對病情及治療之配合絕對有幫忙。當患者因病痛而情緒不安,儘可能與患者坦誠溝通,讓患者能夠接受治療及面對困難,以愛心來幫助患者度過病痛,使創傷減至最輕。

 


更新時間:2020/2/14