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喉癌

耳鼻喉科 張燕良主任、陳明勗醫師、劉致顯醫師
整型外科 劉致和主任

 

喉部的結構及生理功能

喉部主要由1塊硬骨(舌骨)及5塊軟骨構成(甲狀軟骨、環狀軟骨、會厭軟骨及成對的杓狀軟骨),其中舌骨、甲狀軟骨、環狀軟骨構成整體喉部的外圍,並利用各種肌肉筋膜及韌帶組織將各部位連結起來。喉部上通口咽,下接氣管,為呼吸道的一部份,具有各種重要的生理功能,其最主要功能包括呼吸及發聲,防止各種異物進入氣道的保護功能,及利用聲門關閉增加胸內壓力以利各種身體活動的功能。

若此處發生惡性腫瘤,則以上呼吸、發聲、保護氣道及輔助身體活動等功能都可能會受到影響。並且,因喉部緊臨下咽部,而下咽部為食物進入食道必經之路,若喉部腫瘤侵犯的範圍過廣,則進食及吞嚥的生理功能亦會受影響。

 

喉癌的流行病學

喉癌是男性常見的癌症,民國105年,喉惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的0.69%,發生率的排名於男性為第16位、女性為第34位;死亡率的排名於男性為第18位、女性為第36位。民國105年初次診斷為喉惡性腫瘤者共計731人,其中男性為693人,女性為38人。它好發於50歲至70歲的男性,男女發病比例約為21:1 。近年來女性比例有日益增高的趨勢,可能與女性吸菸人口上升及環境二手菸粉塵及空氣汙染等有關。

在病理學上,喉癌絕大多數是鱗狀上皮細胞癌。

如同大多數的癌症,喉癌的病因仍未清楚,目前較為大家所接受的致癌因素有三,即抽菸飲酒慢性刺激三項。 其中目前認為抽菸是最主要的危險因子。

抽菸一直被認為是重要的喉癌誘發因素,香菸本身的刺激以及其所含的焦油與致癌物質,都會引起喉部一系列的變化,由黏膜增生、黏膜化生、黏膜白斑而進展到原位癌,甚至更進展到侵略性癌

飲酒方面,一些報告指出酒精的攝取和喉癌的發生也有關係,但密切程度不如抽菸,影響的範圍也不如抽菸。抽菸對喉部的影響層面較廣,不論是在聲門上、聲門或聲門下區域,都和抽菸有密切的關係;然而其中只有聲門上區域的喉癌和飲酒較有關係,或許這和飲酒時,酒精直接刺激聲門上區域有關。此外,飲酒也可加重抽菸對喉部的影響,因此菸酒同時存在且過量的人,得到喉癌的機會也會增加。 

慢性刺激方面,有人指出,都市空氣污染且人多口雜,講話需要大聲,聲帶過度使用而造成喉部病變,這種慢性刺激可能和喉癌的產生也有關係。 

其他造成喉癌的因素包括了:暴露於化學物質的環境中如環芳香碳氫化合物、甲醛、殺蟲劑、紡織及皮革纖維、鎳、鉻、石綿;疱疹病毒感染;乳突病毒感染;放射線治療後;胃食道逆流等。

喉癌在小孩或青少年極為罕見,一旦發生於小孩或青少年,則需考慮遺傳的因素。 
 

喉癌的症狀

聲音沙啞是喉癌最常見的症狀,許多病人在喉癌發生前會有此症狀,在疾病初期呈現初步黏膜化生的現象,之後慢慢走向癌化而再轉變為癌症。另外,病人亦可能同時具有喉異物感、呼吸困難、吞嚥困難和咽喉疼痛的症狀。 

喉癌的臨床表現與喉癌的類型有密切關係。一般喉癌有七成以上發生在聲門的聲帶上,也因此易出現聲音沙啞的症狀;而聲門又是上呼吸道最狹窄的地方,一旦腫瘤稍大,就可對呼吸道造成阻塞,造成呼吸困難;是故一般民眾若出現聲音沙啞持續超過兩週時,就要懷疑有聲帶的病變。此外,若腫瘤侵犯範圍較廣,亦可能出現吞嚥困難及咽喉疼痛的症狀。一般說來,聲門淋巴循環較少,不易有頸部淋巴轉移導致頸部腫塊出現。 

相反的,喉癌中兩成左右的腫瘤不是發生於聲帶上,而是發生於聲門上區或聲門下區(下區極少見),此類病人當聲音沙啞的症狀出現時,事實上腫瘤已成長到達一定程度,因此臨床分期的期數可能較為晚期。其中,聲門上區為一淋巴循環豐富之區,比起聲門區喉癌為一容易發生淋巴轉移而出現頸部腫塊。 

喉部為一精密器官,掌管人體許多重要生理功能,但事實上,許多良性疾病確實亦會出現聲音沙啞,使得一般大眾容易忽略聲音沙啞的危險性。所以對於持續兩週以上的聲音異常,詳細的喉部檢查是診斷喉癌的不二法門;特別是那些年齡介於50至70歲的男性,又有菸酒嗜好者,建議應迅速至耳鼻喉科求診。 

 

診斷方法

一般而言,於耳鼻喉科門診可利用簡易的喉反射鏡檢查喉部及下咽部,若要詳細的觀察咽喉部時,於門診亦可利用內視鏡對喉部做更進一步詳細的檢查;當喉部可能因結構上的差異,或是病人本身較為敏感,不易做內視鏡檢查時,可改利用纖維內視鏡來做檢查。另外,初步的門診檢查,除了病變部位的視診外,還要加上完整的身體理學檢查:觸摸有無頸部淋巴結腫大、甲狀軟骨及環狀軟骨之輪廓是否正常,左右移動甲狀軟骨及環狀軟骨,在頸椎體上造成的捻髮聲(cricoid crepitation)是否有因為腫瘤位在其間而消失,這些都是判別腫瘤範圍的重要方法。 

若於喉部發現有懷疑病變之時,則可利用全身麻醉下進行直接喉頭內視鏡來詳加檢查;若有喉癌的懷疑之時,縱使病變之處十分微小,在直接喉頭內視鏡下配合手術顯微鏡的使用,即可進行病變處切片檢查以確立診斷。另外,除檢查喉癌的原發部位、大小以及周圍組織侵犯的範圍,同時用支氣管鏡、硬式食道鏡評估其他上呼吸消化道有無腫瘤侵犯。此外,一些影像學檢查,如電腦斷層掃描、核磁共振掃描等,都有助於腫瘤大小及其侵犯範圍的判讀,以及對於頸部淋巴轉移的有無及程度的判讀,都可彌補一般理學檢查的不足。 

另外,對於遠隔轉移的偵察,其他各式放射線影像也是不可或缺的。

 

喉癌之分類

喉部在解剖學上分為三部分,即聲門、聲門上與聲門下。因病變原發部位的不同在症狀出現方面有明顯的差異,而治療方法與預後也不盡相同。 

聲門癌:這一類型喉癌是最為常見的,發生率為80%左右。其範圍包含聲帶與聲帶游離緣至其下方1公分處。早期唯一的症狀是漸進性聲音沙啞,當腫瘤發展至一定體積時,由於呼吸道阻塞,呼吸時會出現喘鳴聲。腫瘤如不經治療,最終將堵住呼吸道,就會出現呼吸困難及窒息的問題。此外,由於聲門淋巴循環極少,較不易有頸部淋巴轉移導致頸部腫瘤出現。 

聲門上癌:發病率僅次於聲門癌,佔喉癌約20%;初期大多僅以聲音沙啞、喉嚨不適、有喉頭異物感表現,因此症狀通常被忽略,直到晚期才被發現,其他症狀包括喉嚨痛、吞嚥困難等。此區淋巴循環最為豐富,因此是喉癌中最容易發生淋巴轉移而出現頸部腫瘤的一型。 

聲門下癌:該類型較為罕見,佔喉癌1%;早期徵兆往往沒有或僅造成喉部模糊的不適現象,通常最先出現的症狀是咳血或呼吸困難,一旦腫瘤向上侵犯至聲帶時才會出現聲音沙啞。聲門下區淋巴循環不多,發生淋巴轉移的機會遠比聲門上型喉癌少。 

 

喉癌之分類與分期

原發腫瘤

  聲門上癌 聲門癌 聲門下癌
次分區 會厭軟骨(又分為會厭舌骨上區、會厭舌骨下區);會厭杓狀軟骨褶;杓狀軟骨;假聲帶;喉室 真聲帶,包括前聯合與後聯合 聲門下
T1 腫瘤侷限於單一次區,且聲帶運動功能正常 腫瘤侷限於聲帶上,且聲帶有良好的活動性
T1a:局限於單一聲帶
T1b:侵犯雙側聲帶
腫瘤侷限於下聲門區
T2 腫瘤侵範超過兩個次區或延伸至聲門上區外(如舌根粘膜、梨狀竇內側) 腫瘤侵犯至聲門上區或聲門下區 腫瘤侵犯至聲門帶
聲帶活動度:正常或稍為被影響
T3 腫瘤侵犯造成聲帶不能動,或侵犯會厭空間、環狀軟骨後區、聲門旁空間或甲狀軟骨內側面 腫瘤侵犯造成聲帶不能動,或侵犯至聲門旁空間或甲狀軟骨內側面 腫瘤侵犯造成聲帶不能動,或侵犯至聲門旁空間或甲狀軟骨內側面
T4a 腫瘤侵犯到甲狀軟骨外側面、環狀軟骨或是其它頸部軟組織(如氣管、頸部肌肉、深部舌肌、甲狀腺或食道)
T4b 侵犯脊椎前間隙、頸動脈或縱膈腔

 

頸部淋巴結
遠隔轉移
N0 無頸部淋巴結轉移 M0 無遠隔轉移
N1 同側單一顆頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑小於或等於3公分且無淋巴結外擴散 M1 有遠隔轉移
N2 N2a 同側單一顆頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑大於3公分但小於或等於6公分且無淋巴結外擴散
同側單一顆頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑小於或等於3公分但有淋巴結外擴散
分期
N2b 同側多顆頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑小於或等於6公分且無淋巴結外擴散 第一期 T1 N0 M0
N2c 兩側或對側頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑小於或等於6公分且無淋巴結外擴散 第二期 T2 N0 M0
N3a 任一顆頸部淋巴結轉移之淋巴結最大直徑大於6公分且無淋巴結外擴散 第三期 T3
T1-3
N0
N1
M0
第四期IVA T4
Any T
N0,1
N2
M0
N3b 同側單一顆頸部淋巴結轉移,淋巴結最大直徑大於3公分且有淋巴結外擴散單側、對側或雙側多顆淋巴結有淋巴結外擴散 第四期IVB Any T N3 M0
第四期IVC Any T Any N M1

 

喉癌轉移常見部位

頸部淋巴結轉移是頭頸部腫瘤常見的症狀。但由於胚胎學上發源的不同,聲門、聲門上與聲門下喉癌發生頸部淋巴結轉移的方式也不盡相似。聲門上淋巴引流豐富,與口咽、下咽區淋巴引流相接,是喉癌中最容易發生淋巴結轉移(25 ~ 75%)的一型。雙側頸部淋巴結轉移在聲門上癌也很常見。聲門下淋巴引流與氣管附近淋巴引流相接,發生淋巴結轉移的機會比聲門上型喉癌低。聲門區的淋巴管分佈相對稀少,而且被聲帶韌帶、前聯合、甲狀聲門韌帶以及彈力圓錐所屏障。因此,若在聲門區發生腫瘤,不容易發生頸部淋結巴轉移(0 ~ 10%)。 

遠端轉移在喉癌並不常見,據統計約只有4%。最常見的遠端轉移位置為肺臟,其他還有骨骼與肝臟轉移。 

 

喉癌治療

喉癌的治療方式大致可分為三類:手術治療、放射線治療及合併治療。

喉癌治療的成效關係著存活率的高低,當然是病人所最關切的,但近年來,病人生理功能(如聲音、吞嚥功能)也是很重要的主題。過去認為只有開刀才可有效治療喉癌,直到19世紀末期,放射線治療才慢慢展露頭角;直到今日,在早期喉癌的病人,手術治療及放射線治療的成效是相當的。 

放射線治療

一般而言,放射線治療的最大好處是保留喉部的構造和機能,讓病人仍擁有嗓音,但缺點是在原發病灶的控制較容易失敗,所以較適合早期喉癌的治療。 

針對早期喉癌,放射線治療適用在廣泛且表淺癌症分布之病患(臨床分期T1b及T2),特別是利用開刀治療會造成聲帶結構改變以致於聲音品質下降的病人。相反的,在某些可利用簡單手術方式治療的病人(臨床分期T1a),則較不適用於放射線治療。而且放射線治療仍具有一定程度破壞力,會產生口乾、味覺低下、吞嚥困難、急性咽喉黏膜炎、組織放射性壞死等後遺症;亦會造成聲帶組織結疤並進一步造成聲音沙啞;另外,喉部的腺體會因為接受放射線治療降低功能,進而使病人有咽喉部乾澀的問題,若聲帶缺少分泌液,亦會影響聲帶功能。另外,年輕的病人並不適合放射線治療,因此類病人可預期存活時間較長,且放射線治療基本上為一次性的治療,不能重覆給予,我們會希望保留放射線治療這個選項,留待將來不幸復發時,可以使用這項利器。 

手術治療,可簡單分為下列三類

  1. 喉內視鏡顯微手術、經口機器人手臂手術(由口進入)
  2. 開放式喉部份切除手術(由外進入)
  3. 喉全切除手術


第一及第二類保守性手術治療用意在於切除腫瘤的同時,仍能保持吞嚥、呼吸及說話的功能,而不影響存活率。主要亦是適用於早期的喉癌病患。喉全切除手術治療是針對晚期喉癌的病患,因癌細胞已擴散至周圍組織與頸部淋巴結,接受喉全切除以期望能將所有腫瘤加以根除。因為不能保留喉嚨,發聲的功能也因此犧牲,呼吸改由前頸部的永久性氣管造口處取代。 

針對早期喉癌的保守性喉顯微手術

聲帶可簡單分為四區,最淺層為上皮組織,其下為表淺的間質組織,再往下會遇到聲帶韌帶,最底層為聲帶肌肉。原則上治療還是以完整切除為準,因此在顯微鏡下或機器人手臂手術下切除病灶時,為了避免切除不完全,會將檢體送交病理科詳細檢查,以確定可在最小的破壞程度下完全切除病灶。

針對早期喉癌的開放式喉部份切除手術

包括各式喉部份切除手術,根據不同的腫瘤位置及大小,決定切除的範圍及修補的方式,相較喉全切除手術,病人可保留一部份喉部之正常生理功能。 

手術治療後之可能併發症

  1. 傷口出血,或內部出血造成咳血
  2. 傷口血腫
  3. 呼吸道水腫或阻塞
  4. 音聲異常
  5. 喉部術後傷口沾黏或結疤造成氣道或食道入口阻塞
  6. 氣道異物侵入(aspiration)
  7. 人工植入物脫位
  8. 其他 

 

合併放射線與手術治療

聲門上癌或聲門下癌因淋巴豐富,癌細胞較容易經由淋巴轉移。對於晚期喉癌的病患,為了防範癌細胞擴散至周圍組織與頸部淋巴結。以上兩類病患除了接受手術外,都可能還需要接受放射線治療,才能得到更好的治療效果。

傳統對於喉癌的治療是喉全切除術。但是喉部是人體重要的發聲器官,並且有呼吸功能及保護下呼吸道的功能。對於一些屬於癌症晚期的病患,因為接受喉全切除術而失去了喉部多項重要的功能,生活品質會嚴重受到影響。因此近年來對於喉癌治療的趨勢,提倡『器官保留』的觀念。所謂器官保留,指的是凡根除性治療喉癌時,不管是利用化學與放射線治療,還是利用手術的方式,期能維持其生理上固有之發聲及吞嚥功能,並且不需要永久性氣切造口來維持呼吸。 

因此,目前喉癌的治療,採取的原則是:早期喉癌如第一、二期以放射線治療或喉部分切除術為主,晚期喉癌如第三、四期則採取合併療法,對喉部原發病灶進行喉全切除術,對頸部淋巴轉移施行頸部淋巴結廓清術,並考慮放射線治療、化學治療輔助。一旦喉癌發生遠隔轉移,則以抗癌藥物化學治療為主。 

對於頸部淋巴結廓清的原則是,如果臨床上發現有頸部淋巴結轉移,對於頸部淋巴轉移施行根除性頸部淋巴結廓清術。臨床上沒有發現頸部淋巴結轉移而臨床分期屬於晚期的病患,因擔心癌細胞已經有潛在性淋巴結擴散,也會施行選擇性的頸部淋巴結廓清術。 

一旦病患接受切除部分或全部的喉部,不可避免的會帶來不同程度的發聲功能喪失。病患的生活品質將嚴重受到影響。喉癌手術後聲音的重建,需要依賴長時間的復健師指導與自我練習。目前幫助無喉者之語言復健有下列幾種方法: 

  1. 利用咽喉與食道肌肉黏膜的震動來形成新的聲門發聲 
    (1)食道語:請病人先把空氣嚥至食道內,而後利用腹壓把空氣排出,空氣經過下咽和食道相接段之後,藉由肌肉黏膜的振動而形成新的聲門來發聲。一般來說,學習食道語三個月,可以說出三個字的短句,十個月後可以流利的談話,但是約有一半的病人無法訓練成功。 
  2. 利用助講器 
    (1)氣動式助講器:其結構上可以分為三個部分,一端為漏斗狀,用來覆蓋氣管造口,中間為膨大的發聲盒,另一端為塑膠管。氣流由氣管造口出來,經過發聲器震動而發聲,再將震動出來的聲音藉外在管道將聲音導入口腔,經過一般的口腔構音而形成語言。
    (2)電子式助講器:以電池為能源啟動電聲轉換裝置,發出頻率固定的聲音,而後將電子式助講器壓在下頜附近,聲音就可以傳入咽腔,在經由口腔構音而形成語言。 

 

喉癌術後重建

喉部緊臨口咽、氣管與食道,為呼吸道及消化道的重要部份,它和呼吸、發聲、保護氣道、吞嚥進食等功能息息相關。在那些需要喉部份或是全切除手術的病人中,這些喉部功能都會受到影響。

重建的目標包括:重建消化道完整性,恢復吞嚥功能,避免口水滲漏,避免形成唾液瘻管。如有聲帶缺損也可考慮重建發音功能。此外重建可為人接受的外觀,使病人能再度走入社會。

重建的方式依部位、缺損組織量及復發次數有所不同。簡介常用的方法如下:

  1. 游離皮瓣—近年來顯微手術的進步,大大提升了顯微游離皮瓣的成功率。游離皮瓣也因為可以提供足夠的各種組織,更好的血液循環,取代上述的方法而成為喉癌重建的首選。游離皮瓣的主要可分為:
    (1)游離皮膚皮瓣—常用的有前外側大腿皮瓣、橈前臂皮瓣等。將其縫合成管狀以重建食道。優點主要有供皮區為皮膚,避免了腹腔手術可能發生的併發症,缺點主要有皮膚缺乏消化道的生理功能,以及無法同時重建發音構造。須前頸部的永久性氣管造口。
    (2)游離空腸皮瓣—以空腸來重建喉部在組織和生理功能上都比較相似。但病人需接受腹腔手術與無法同時重建發音構造的缺點。須前頸部的永久性氣管造口。
    (3)游離迴盲瓣皮瓣手術—可同時重建消化道及發音構造,但病人需接受腹腔手術,手術複雜度與困難度較高。手術後聲音的重建,需要依賴長時間的復健師指導與自我練習,可以達成較佳的發音功能。
  2. 局部皮瓣—在喉部分切除或不適合游離皮瓣手術的病人,可以使用:
    (1)三角肌胸肌皮瓣
    (2)胸大肌肌皮瓣
    (3)斜方肌肌皮瓣等來重建。

本院自1997年起即進行游離枝皮瓣 (perforator flaps)的重建手術,由捐皮區造成很多額外問題的前臂皮瓣,改良至以前外側大腿皮瓣 (anterolateral thigh flap, 近年來已統一簡稱為 ALT flap) 重建為主,大約 2005 年後,由大腿取顯微皮瓣幾乎完全取代前臂的傳統來源。不僅減少併發症與術後恢復的時間,也因為大腿充分的供應區,使更複雜的大型重建手術變得更沒有壓力,例如二十至三十公分缺損的重建。

近年的重建進展為因應咽喉保留手術的需求,以設計多變化的前外側大腿皮瓣進行咽喉缺損重建。另外配合病人隱藏傷口的需求,以特殊區域的組織進行小型腫瘤傷口的重建,例如發展腹股溝、上臂、及可直接縫合的前臂皮瓣等。

目前本團隊在病人照護上的發展重點之一,是標準化術前與術後照護,加強術前的衛教活動與加護單位的訪視;術後則藉標準流程的建立,以監測並提昇品質,統一人員的共識與教育,使本團隊的發展可長可久。

 

喉癌的治療流程與治療目標

流程

1.利用喉頭鏡檢查喉部
2.基本影像、生化、血液檢查
3.安排進入開刀房,利用直接喉頭鏡與食道鏡觀察腫瘤範圍
4.安排顯影之電腦斷層等影像檢查,觀察腫瘤之相關部位侵犯範圍
5.根據檢查結果,訂定開刀方式及後續可能之治療,亦或先接受放射線或合併化學治療

目標

1.完全移除病變組織
2.儘力保留病人的咽喉部功能:呼吸、吞嚥、發聲、括約肌功能(防止逆流)、呼吸道保護(防止嗆進氣道)

預後

喉癌可說是頭頸部惡性腫瘤中預後最佳的癌症之一,除了喉癌可以早期得到診斷之外,它還有另外兩個特性,一是喉的四周大多被軟骨所包圍,內外部都有軟骨膜,這是天然的屏障,可防止喉癌的擴散和轉移。二是淋巴系統分佈不佳,影響預後頗大的頸部淋巴轉移機率和病灶原發部位的淋巴供應多寡有密切關係,而喉癌中約80%為聲門型喉癌,它不但在早期即出現聲音沙啞,提出警訊,而且淋巴循環又極少,不易發生頸部淋巴轉移,而喉癌的遠隔轉移也少見,因此總體而言,喉癌實為預後最佳的頭頸部癌症之一。

 

總結

喉癌是一種常見而且治癒率高的癌症。長期抽菸喝酒的中年男性,若是聲音沙啞超過二星期,在充分禁聲休息的情況下,仍不能恢復甚至持續嚴重者,建議應儘早請耳鼻喉科醫師檢查,以排除發生喉癌的可能性。把握「早期診斷,早期治療」是最好的策略。當然基於癌症預防,戒菸戒酒是最好預防喉癌發生的最佳利器。


更新時間:2020/9/10