惡性腦瘤

神經外科謝政達醫師／張志儒醫師

前言

腦瘤應該稱為顱內腫瘤，泛指長在顱骨腔內的瘤。腦瘤有的是由腦組織發生的，也有是由腦膜或其他顱內組織發生的，當然也包括從腦以外的如乳癌、肺癌、腎癌、胃腸癌等轉移來的惡性腫瘤。發生腦瘤的原因究竟是什麼？到目前為止，尚未明瞭，雖然有許多因素可能與腦瘤有關如遺傳、外傷、免疫性、環境因素或某些物理或化學因素，甚至病毒感染等等，但都無法確定，所以長了腦瘤的人，也無法追究其原因。

最常見的原發性腦瘤，為從神經膠質細胞突變的神經膠質細胞瘤，占所有腦瘤的一半以上，其次為腦膜長出的腦膜瘤、由腦下腺發生的腦下腺瘤、由神經膜長出的神經鞘瘤等等。近來由於平均壽命的延長與醫藥保健的進步，由腦部以外的癌轉移來的瘤，也明顯增加。很不幸的，腦瘤中占有一半以上的神經膠質細胞瘤，卻幾乎都是惡性的，尤其像好發於成人神經膠母細胞瘤以及小孩的髓芽細胞瘤，其惡性程度特別高。

症狀

當有下列的症狀時，必需懷疑腦瘤的可能：

視力逐漸模糊，視野逐漸狹窄：這是因為腦瘤造成腦壓增高，壓迫視神經，引致視力模糊，看東西迷濛而不真實。至於視野的缺損，則多在兩側，好像有布簾遮住般。少數視力差的老年病患，在接受白內障手術後，視力並未獲得改善，也是因為長腦瘤之故。
眼睛外觀變形：包括眼皮下垂、眼球外突、眼睛無法往外看等，這是因為負責眼球運動的腦神經受損，問題在腦部而不在眼睛。
單側聽力變差：先是平衡及聽神經（第八腦神經）受壓，有陣發性的耳鳴、聽力逐漸變差、有可能伴隨著同側臉麻，接著腦幹處負責顏面感覺的三叉神經（第五腦神經）以及負責吞嚥的舌咽神經、迷走神經及腦幹受壓迫，造成吞嚥困難、步態不穩、甚至視力模糊，這是典型聽神經瘤引起的症狀。
吞嚥困難以及步態不穩：吞嚥食物（尤其是流質）時常會嗆到，聲音沙啞，無法大聲，下肢緊繃，無法大步邁開，容易摔倒。這些是後顱窩腫瘤壓迫舌咽神經、迷走神經以及腦幹所引起的症狀。
單側肢體麻木或者無力：類似中風的症狀，但不及中風來得急遽，而是漸進性的。這是因腦中負責運動功能的錐體束系統，受到壓迫所造成。
人格的改變：大腦的額葉或者顳葉受到侵犯時，會有記憶明顯變差、情緒失控、行為舉止錯亂、答非所問等異常的症狀。
荷爾蒙的異常：年輕婦女無故停經及乳汁過度分泌；手腳、鼻子、下巴慢慢變大，鞋子逐漸穿不下；月亮臉、水牛肩、身軀肥大、四肢瘦小，這些都有可能是腦下垂體腺瘤不正常的分泌荷爾蒙所致。
癲癇的發作：也有部分腦瘤是以癲癇形態表現：嘴角抽搐、手腳痙攣、然後全身性發作。

以上是腦瘤可能產生的特殊症狀，至於一般常見的頭痛、頭昏、失眠、記憶衰退等，為功能性障礙，不代表有腦瘤的存在。

診斷

要診斷是否長腦瘤，就首先要詳細查詢病人的病歷、病情是否愈來愈明顯或愈嚴重，或有那些新的症狀或缺損出現，然後做詳細的身體檢查尤其是神經學檢查，病人的腦神經功能有否減退或麻痺；四肢的運動感覺功能有否障礙；性格、記憶力、判斷以及語言有否變化等等。

醫師根據以上的病症、病情經過以及神經學檢查，得到一個概念，以為決定做進一步儀器檢查的參考。一般最普通的為先做頭部X光的檢查，看顱骨有否變化有否缺損或增厚或變形，有否異常鈣化點或正常鈣化點的偏位，有否腦壓增高的現象，有否局部血管溝的增加等等。

另一方面，腦電波檢查如有異常腦波的出現，也有助於腦瘤的診斷。如有懷疑，最後必須施行電腦斷層掃描檢查（一般簡稱CT掃描）或核磁共振攝影（M.R.I.），可更明顯顯出腦瘤的位置大小形狀，有時可推斷其種類或性質。有時為了更進一步瞭解腦瘤的血管的分佈情形，尚須進一步作腦血管攝影檢查。這種檢查比較費時，且稍有痛苦及少許危險性。

治療

腦瘤的治療，以外科手術切除為主，必要時以放射線治療或化學治療，加強或輔助之。

手術治療：良性腫瘤應該儘量取盡，惡性腫瘤在不傷害正常功能範圍儘量將腫瘤全切除。
放射線治療：
(1)三度空間順形治療（Three-dimensional conformal radiotherapy）
放射線的治療角度可隨意調整設計，利用電腦施行三度空間之劑量計算、劑量呈現，各組織之劑量體積分佈，比較各種不同治療計劃，有效地降低正常組織所接受放射劑量。
(2)立體定位放射線手術（Stereotactic radiosurgery）
將放射線由不同方向角度照射目標，病灶處因為交集得到最大量照射劑量，而旁邊的正常組織則只受到極少量照射。
(3)立體定位近接治療（Stereotactic brachytherapy）
使用碘125同位素或銥192同位素植入腫瘤內治療，或於腫瘤內打入磷32同位素膠狀型製劑治療。
化學治療：
(1)Temozolomide
此藥物由口服經腸胃道吸收之後，在血中分解成具有抗癌活性的中間產物，此中間產物會使去氧核醣核酸中的鹼基發生甲基化，對腫瘤細胞造成細胞毒性而殺死腫瘤。屬於新型烷基化的口服化療藥物，因為親油性有良好的組織穿透性，可有效穿過腦部血腦屏障，進行腫瘤毒殺治療。因經臨床的研究證實，病患經Temozolomide及放射線治療後，平均存活期可延長至15個月。目前在台灣健保給付規範下，此藥物也被列為原發性惡性腦瘤化學治療的第一線治療準則，給付的條件為(1)新診斷之多形性神經膠母細胞瘤；或(2)經手術或放射線治療後復發之第三、四級惡性膠質細胞瘤。目前治療方式，為手術術搭配六週同步化放療療程，每天口服75 mg/m2劑量的Temozolomide；六週療程結束後，休息一個月，接下來每28天中，連續五天，每天口服150~200 mg/m2劑量的Temozolomide。腫瘤復發時，除了再次手術切除腫塊及加作放射線治療外，化學治療扮演著重要的角色。目前，依健保規定，若復發時，仍可以再申請Temozolomide藥物的治療，但因為第一次放射線劑量問題，腦部無法再作同樣劑量的照射，故只須直接進行Temozolomide治療，劑量仍是每28天中，連續五天，每天口服150~200 mg/m2劑量的Temozolomide。但因為腫瘤是復發的，是否再次服用Temozolomide治療有效嗎？Bevacizumab（癌思停注射劑）提供另一項的治療選擇。
(2)Gliadel
Gliadel是以BCNU製成的藥片，可直接置於手術後的復發性惡性膠質細胞瘤中，於兩個月之內讓藥物慢慢釋出做間接化學治療，可延長原發性及復發性惡性腦瘤之中間存活期。
(3) Bevacizumab
Bevacizumab是一種重組的單株抗體，可以選擇性結合到人類血管內皮生長因子上，讓腫瘤細胞周圍的血管萎縮，減少養分的供給，抑制腫瘤細胞的生長。目前在轉移性大腸直腸癌上為第一線用藥，但針對腦部惡性神經膠質瘤的治療，仍為二線用藥，即當Temozolomide第一線藥物治療失敗，腫瘤復發時，才能進行本項藥物治療。使用方式，為每兩週1次，依體重計算藥物劑量，經靜脈注射給藥。Bevacizumab常見嚴重副作用有較須注意的是急性出血（包含流鼻血或腸胃道出血）、高血壓及血管栓塞。
基因療法：「細胞素基因療法」是利用病毒攜帶細胞素基因送入腦瘤細胞中，可促進白血球功能，提高人體免疫力，進而降低腦瘤細胞的生成。而「自殺基因療法」則是將可增加癌細胞藥物敏感度的基因置入癌細胞中，再用抗病毒藥物注射到生物體內，可選擇性地殺死正在分裂的癌細胞。
免疫療法：抗腫瘤疫苗是指從患者體內取得自體或異體腫瘤細胞，經過處理使腫瘤細胞失去分裂增殖的能力，消滅其致癌性，保留免疫原特性，再輸入患者體內，引發特異性主動免疫來防治腫瘤。免疫療法與基因療法同樣是熱門且具前瞻性的研究議題。

預後

腦瘤治療的預後與腫瘤的種類、分化、位置、侵犯範圍及治療方法有關。例如第一級星狀細胞瘤大多可治療；小兒常見的髓母細胞瘤若以手術及放射線合併治療，五年生存率可達50％以上；惡性腦瘤的預後尤其不好，平均存活期大約只有15個月左右，以目前最常用的外科手術、合併放射線及化學療法來治療，惡性腫瘤中最惡性的多形性神經膠母細胞瘤，五年存活率只有約5％。

如手術及放射治療方法在技術上更求改善，如X光刀及伽傌刀等較為精確之立體定位放射治療，不但可以減少副作用且對腦瘤的治療率將可大為提高。不論是良性或惡性腦瘤，病人經手術、放射或化學治療後，皆需要定期追蹤檢查，以確定有無復發或在腦內其他處再生。

近年來隨著分子醫學技術的發展，藉由腫瘤組織切片的基因分析，可以提供惡性腦瘤（尤其是最惡性也是最常見的多形性膠質母細胞瘤）的來源分析及對現有化學藥物（尤其是Temozolomide）的治療成效預測，這樣基因分析可手提供患著在治療預後上的評估及相對醫療追蹤的重要性，目前本院己可提供IDH mutation及MGMT-methylation status的自費檢測項目。

結語

總之，腦的構造與功能極為精細且脆弱，而且破壞之後又不能再生，所以一旦長了腦瘤，必將影響或破壞正常腦組織，為了避免或減少其損傷，腦瘤的早期發現與適時正確的治療，極為重要。

雖然如此，仍難免產生或殘留一些後遺症，此時則需要復健治療，指導及幫助病人充分發揮其留存的功能，以補償殘失的部分，適應其生活及工作，減輕對家庭及社會之負擔，將來生物科技之進展及基因重組、改造以及基因治療對腦瘤之早期預防及診治，或有跨時代的改變，則將是令人拭目以待的發展。