國泰綜合醫院
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自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保自付差額項目服務
一、 健保自付差額項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。
二、 健保醫療材料實施健保自付差額內容:限新增功能類別人工心律調節器(84/8/3)、塗藥血管支架(95/12/1)、陶瓷人工髖關節(96/1/1)、特殊功能人工水晶體(96/10/1)、金屬人工髖關節(97/5/1)、特殊塗層血管支架(101/7/1)、耐久性生物組織心臟瓣膜(103/06/01)、調控式腦室腹腔引流系統(104/06/01)、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置(105/05/01)、客製化電腦輔助型顱顏骨固定系統(106/08/01)。
三、 本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「健保自付差額醫材同意書」。
(一) 塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【塗藥或特殊塗層冠狀動脈血管支架】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V08201
CBP06ELUT1RB

ORBUS

(奧爾)

ORBUS GENOUS R STENT 奧爾傑納斯冠狀動脈血管支架輸送系統 部分給付品項 #2.5-4.0MM*9-33MM
SET
14,099 65,959 51,860 N
M1V08255
CBP06ELUT1AB

ABBOTT

(亞培)

艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架ABBOTT XIENCE V EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM  #1009527-08:1009530-28(1009531-08:1009532-28;自98.10.01起生效)部份給付品項

SET
14,099 74,959 60,860 N

M1V08303

CBP06ELUT1BK

BIOTRONIK

(百多力)

BIOTRONIK ORSIRO SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM百多力歐禧樂西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額品項) #364469:364492;364499:364516;391-234:241;018:021

SET

14,099

69,266

55,167

N

M1V08306

CBP06ELUT5AB

ABBOTT

(亞培)

ABBOTT XIENCE XPEDITION征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS

SET

14,099

80,851

66,752

N

M1V08307

CBP06ELUT4AB

ABBOTT

(亞培)

ABBOTT XIENCE XPEDITION冠狀動脈塗藥支架系統 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYS

SET

14,099

73,291

59,192

N

M1V08321

CBP06ELUT2TM

TERUMO

(泰爾茂)

泰爾茂阿提瑪斯特冠狀動脈塗藥支架系統 TERUMO ULTIMASTER SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT#DE-RD25;27;30

14,099

77,016

62,917

N

M1V08309 CBP06ELUT3BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛拜美翠尼奧弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系統 BIOSENSORS BIOMATRIX NEOFLEX DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS #BMXP-22;40-08:28;BMXP-25;27;30;35-08:36 SET 14,099 75,668

61,569

N

M1V08317 CBP06ELUT9SB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓)
波士頓科技新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 (自付差額品項)BOSTON SCIENTIFIC SYNERGY EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #H74939262-08;12;16;20;24;28;32;38-22;25;27;30;35;40-0 SET 14,099 75,019 60,920 N
M1V08312 CBP06ELUT4BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛亞瑟士藥物釋放型冠狀動脈分叉支架系統BIOSENSORS AXXESS DRUG ELUTING CORONARY BIFURCATION STENT SYSTEM(自付差額品項)#AXBF-3011;3014;3511;3514 SET 14,099 90,838 76,739 N
M1V08324 CBP06ELUT6M4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)MEDTRONIC RESOLUTE ONYX ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#RONYX-200;225;250;275;300;350;400-08;12;15;18;22;26;30-X;RONYX-225;250;275;300;350;400-34;38-X SET 14,099 78,619 64,520 N
M1V08325 CBP06ELUT2YV CID
(奧生)
喜安汀擴立安塗藥冠狀動脈血管支架CID CRE8 ELUTING CORONARY STENT WITH DELIVERY SYS)#ICLI-(25;275-12;16;20;25)(30;35;40;45-12;16;20;25;31 SET 14,099 72,490 58,391 N
M1V08331 CBP06ELUT1YR ELIXIR
(依莉瑟)
依莉瑟迪瑟冠狀動脈塗藥支架系統ELIXIR DESYNE NOVOLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#SER-25;30;35-14;18;23;28;32;38  SET 14,099 76,620 62,521 N
M1V08332 CBP06ELUT1QR MERIL
(渼瑞爾)
渼瑞爾拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統MERIL BIOMIME SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM(自付差額品項)#SR#1:54 SET 14,099 69,099 55,000 N
M1V08337 CBP06ELUT2RB ORBUSNEICH
(奧爾康)
奧爾康博釋放型冠狀動脈支架ORBUSNEICH COMBO BIO-ENGINEERED SIROLIMUS ELUTING STENT (自付差額品項)#225;227;230;235;240-092;132;152;182;232-8;230;235;240-282;332-8;225;227-282;332-8;230;235;240-382-8 SET 14,099 75,580 61,481 N
M1V08339 CBP06ELUT2BB B. BRAUN
(柏朗)
柏朗諾心西羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統(自付差額)B. BRAUN COROFLEX ISAR SIROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM#50287-02:06;12:16;22:26;32:36:42:46;51:54;60:63;67:68 SET 14,099 76,056 61,957 N
M1V08341 CBP06FREE1BS BIOSENSORS
(柏盛)
柏盛拜富利登塗藥冠狀動脈支架系統(自付差額品項)BIOSENSORS BIOFREEDOM DRUG-COATED CORONARY STENT SYSTEM#BFRI-22;25;27;30;35;36;40-08;11;14;18;24;28 SET 14,099 81,419 67,320 N
M1V08343 CBP06ELUT2HC HEXACATH
(鏵甡)
海斯凱泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統(自付差額)HEXACATH PREMOUNTED CORONARY STENT TITAN OPTIMAX#D:2.25-5MM;L:7-32MM SET 14,099 62,100 48,001 N

 
(二) 新增功能類別人工心律調節器

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

【新增功能類別人工心律調節器】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1H46680
FHP02A3DR1M4
MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力艾維莎核磁共振植入式心臟節律器 MEDTRONIC ADVISA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #A3DR01 
93,833
174,650
80,817
N
M1H46681 FHP02DDRADM4

MEDTRONIC

(美敦力)

美敦力黛拉心臟節律器MEDTRONIC ADAPTA PACING GENERATOR #ADDR01;ADDR03;ADDR06;ADDRS1;ADDRL1 EA
93,833
151,584
57,751
N
M1H46688
FHP02MR72UST
ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器-雙腔(自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)-MRI#Assurity MRI PM2272
93,833
166,250
72,417
N
M1H46615 FHP02DDR60SB

BOSTON SCIENTIFIC 

(波士頓)

波士頓科技歐超心臟整律器 BOSTON SCIENTIFIC  ALTRUA 60 PACEMAKER #S602;S603*適應症見備註欄,按同類近似特材支付點數102500點支付,超過部分由病患自付。 EA
93,833
121,014
27,181
N
M1H46606
FHP02EVADRBK
BIOTRONIK
(百多力)
百多力艾維亞磁振造影植入式心律調節器雙腔EVIAIMPLANTABLECARDIAC PACEMAKERS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVI#371995;372031
EA
93,833
155,312
61,479
N
M1H46691
FHP02ASSRUST
 
ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
聖猷達安速拉第心臟節律器(雙腔自付差額)SJM ASSURITY PULSE GENERATOR(DDDR)#Assurity PM2240;Assurity+PM2260
93,833
126,533
32,700
N
M1H46696
FHP01EFTDRBK
BIOTRONIK
(拜爾尼克)
BIOTRONIK 百多力艾飛塔植入式心律調節器(包含配件) #371199;371201 
EA
93,833
151,141
57,308
N
M1H46709 FHP02EN1DRM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力安信諾核磁共振植入式心臟節律器(雙腔自付差額) MEDTRONIC ENSURA DR MRI SURESCAN IMPLANTABLE PACEMAKER #EN1DR01 EA 93,833 148,700 54,867 N

 
(三) 陶瓷人工髖關節

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。
(“全人工髖關節置換”相關規定)
(1)【置換整組人工髖關節】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50382
FBHPCCERA1S2

HOWMEDICA

(好美得卡 )

好美得卡精密陶瓷全人工髖關節組  HOWMEDICA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  #(1726;28;32;36-00E;-05E)(1728;323E;365E;625-OT-28D;32E;F;36G;H;I)(65650028:236;20472844E;:3264E SET 39,396 114,259 74,863 N
M1C50394
FBHPCCERA1Z1

ZIMMER

(西美)

西美陶瓷全人工髖關節組ZIMMER CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #01.00010.609:617;407.0101:0103;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 39,396 114,969 75,573 N
M1C50395
FBHBCCERA1Z1

ZIMMER

(西美)

西美陶瓷雙極式髖關節組 ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 35,195 78,190 42,995 N
M1C50342
FBHPCCERA1U0

U2

(聯合) 

聯合陶瓷全人工髖關節組 U2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880 ;(STEM及CUP;依傳統組件型號) SET 39,396 115,688 76,292 N
M1C50103
FBHPCCERA5Z1
ZIMMER
(西美)
捷邁百優陶瓷全人工髖關節組 ZIMMER BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM   EA 39,396 114,658 75,262 N
M1C50107
FBHPCCERA2S2
STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM EA 39,396 109,013 69,617 N
M1C50106
FBHBCCERA2S2
STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷半人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC BIPOLAR SYSTEM SET 35,195 104,377 69,182 N
M1C50396 FBHBCCERA1AE AESCULAP
(雅氏)
雅氏雙極式陶瓷人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM  #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 35,195 61,174 25,979 N
M1C50410 FBHPC7000NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對高耐磨聚乙烯襯墊)(自付差額品項)UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD#由以下特材代碼組合FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHL1406XNU0 SET 39,396 110,390 70,994 N
M1C50111 FBHBCCERA5U0 UNITED
(聯合)
聯合人工髖關節組(陶瓷雙極式人工髖關節組)(自付差額品項)UNITED CERAMIC BIPOLAR SYSTEM#FBHB11503NU0;FBHHCCERA5U0;FBHS11104NU0;FBHB1501XNU0;FBHB2601XNU0;FBHS1UTF1NU0 SET 35,195 132,763 97,568 N
M1C50105 FBHPCCERA3Z1 ZIMMER
(捷邁)
捷邁百優人工髖關節系統:陶瓷HEAD+陶瓷LINER(自付差額)ZIMMER BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM#FBH(H/L)CCERA2Z1;FBHC18753NZ1;18755;FBHS12900NZ1;16010;17711;850;857;862 SET 39,396 159,404 120,008 N
M1C50109 FBHPC7100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代全人工髖關節(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER#由FBHS11104NU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHLC406XNU0整併 SET 39,396 165,516 126,120 N
M1C50108 FBHRCCERA2S2 STRYKER
(史賽克)
史賽克陶瓷重建型全人工髖關節組 STRYKER BIOLOX CERAMIC REVISION TOTAL HIP SYSTEM #由以下特材代碼組合;FBHHCCERA2S2;FBHS2130LNS2;FBHS2601XNS2;FBHHC154NXNS2;FBHL16200NS2 SET 52,796 117,710 64,914 N
M1C50110 FBHRC6100NU0 UNITED
(聯合)
聯合優磨二代重建型全人工髖關節組(陶瓷巨頭對陶瓷襯墊)(自付差額品項)UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER #由以下特材代碼組合;FBHS11104RU0;FBHHCCERA5U0;FBHC1306XNU0;FBHLC406XNU0 SET 52,796 157,618 104,822 N

(2)【置換部分組件】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50393
FBHHCCERA1Z1

ZIMMER

(西美)

西美陶瓷髖臼股骨頭 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #407.0101:0103 EA 4,352 38,193 33,841 N
M1C50404
FBHLCCERA1U0
U2
(聯合) 
聯合優磨全髖臼植入物-陶瓷髖臼內襯 U2 CERAMIC FEMORAL INSERT #1403-3252:7880  
EA
4,018
51,693
47,675
N
M1C50403
FBHHCCERA1U0
U2
(聯合) 
聯合陶瓷股小球  UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD #1203-1028:1436 
EA
4,352
35,200
30,848
N
M1C51417 FBHLCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER LINER(CERAMIC))※符合傳統髖關節髖臼內杯適應症者,如自願選用陶瓷髖臼內杯,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付 #00-8775-006:009-28;-008:011-32;-010:021-36;-012:023-40 EA 4,018 54,027 50,009 N
M1C51418 FBHHCCERA2Z1 ZIMMER
(捷邁)
ZIMMER BIOLOX DELTA TAPER HEAD(CERAMIC)※符合傳統髖關節股骨頭適應症者,如自願選用陶瓷股骨頭,按傳統髖關節組給付,超過部分由病患自付#00-8775-028-01:03;-032-01:04;-036-01:04;-040-01:04 EA 4,352 73,782 69,430 N
M1C50409 FBHHCCERA5U0 UNITED
(聯合) 
UNITED CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA※凡只更換股骨頭者,如自願選用陶瓷股骨頭時,則按健保局核價部份給付,超過部分由病患自付#1203-50;52;54-28;32;36;40;44;1203-5632;36;40;44 EA 4,352 78,086 73,734 N

 
(四) 特殊功能人工水晶體

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。
(“臨床植入特殊功能人工水晶體”相關規定)
(1)【非球面軟式人工水晶體】

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02508 FALSNWAVE4A2

AMO

( 眼力健)

眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體
AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR
LENS #ZCB00,
按一般功能人工水晶體價格給付,超 過部分由病患自付
EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02522 FALSNWAVE1A1

ALCON

(愛爾康)

ALCON ACRYSOF
ASPHERIC NATURAL
IQ SINGLE PIECE IOL
#SN60WF
非球面軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給 付,超過部分由病患自付
EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02513
FALSNMULT2A1

ALCON

(愛爾康)

愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點單片型軟式人工水晶體
ALCON ACRYSOF IQ
RESTOR MULTI FOCAL
INTRAOCULAR LENS #SN6AD1
按一般功能人工水
晶體價格給付,超
過部分由病患自付
EA
2,744 62,744 60,000
N
可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

M1N02535

FALSNWAVE7B9

BAUSCH&LOMB
(博士倫)

博士倫恩視非球面
人工水晶體非球面
軟式人工水晶體
BAUSCH AND
LOMB ENVISTA
HYDROPHOBIC
ACRYLIC INTRAOCULAR
LENS #MX60
※自付差額品項,
超過部分由病患自付

EA

2,744

36,570

33,826

N

可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

M1N02539

FALSNMULTVA1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒視爾特
智慧型非球面多焦
點散光矯正單片型
軟式人工水晶體
#SV25T2:SV25T5

EA

2,744

92,000

89,256

N

可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

M1N02540

FALSNMULT0A1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒銳視妥
智慧型非球面多焦
點軟式人工水晶體
#SV25T0

EA

2,744

62,744

60,000

N

可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

M1N02536 FALSNMULTTA1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒視爾特
智慧型非球面多焦
點散光矯正單片軟
式人工水晶體
(可過濾部分藍光)
ACRYSOF IQ
RESTOR MULITFOCAL
TORIC IOL#SND1T2:
SND1T3;SND1T4;
SND1T5;SND1T6
EA 2,744 94,744 92,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02533 FALSNWAVE2HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載單
片式非球面黃色人
工水晶體
HOYA ISERT
PRELOADED IOL
#MODEL 251 
EA 2,744 32,744 30,000 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02543 FALSNPLSZ14N NIDEK
(尼德克)
尼德克預載式人工
水晶體注入系統:
非球面軟式人工水
晶體(自付差額)
NIDEK PRE-LOADED
IOL INJECTION
SYSTEM#SZ-1
2,744 35,600 32,856 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02544 FALSNWAVE3HY HOYA
(豪雅)
豪雅植入器預載式單片非球面黃色人工水晶體:非球面軟式+黃色人工水晶體(自付差額品項)HOYA VIVINEX ISERT PRELOADED IOL#Model XY1 2,744 41,445 38,701 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

(2)【多焦點軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02502 FALSNMULT1LS

LENSTEC

( 蘭斯)

LENSTEC TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 蘭斯特克福來視人工水晶體 多焦點軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,744 48,000 45,256 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02507 FALSNMULT3A2

AMO

( 眼力健)

眼力健添視明單片型多焦點人工水晶體 AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL #ZMB00 ,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,744 62,744 60,000 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02525
FALSNMULT1RY

RAYNER

(銳能)

銳能敏視多焦點推注式人工水晶體系統 RAYNER M-FLEX MULTIFOCAL INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM  #630F;630N ,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 
EA
2,744 62,744 60,000
N
可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02534
FALSNMULT4A2

AMO

(眼力健)

AMO添視明多焦點散光
矯正單片型人工水晶體
TECNIS TORIC
MULTIFOCAL SOFT ACRYLIC LENS#ZMT150;ZMT225;
ZMT300;ZMT400
EA
2,744 92,744 90,000
N
可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02541 FALSNSERV1A2 AMO
(眼力健)
眼力健添視明新視延單片型人工水晶體(非球面軟式+多焦點)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION 1-PIECE IOL自付差額品項,超過部分由病患自付#ZXR00 2,744 84,449 81,705 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02542 FALSNMULT14L LENTIS(藍提視 ) 藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 2,744 69,463 66,719 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)

(3)【非球面推注式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02505 FALSNWAVE1RY

RAYNER

(銳能)

銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,744 31,894 29,150 N 可降低光學系統球面像差,提昇病患視覺品質(註)。
M1N02526
FALSNT0RCARY

RAYNER

(銳能)

銳能散光非球面人工晶體  RAYNER T-FLEX ASPHERIC HYDROPHILIC INTRAOCULAR LENSES #623T;573T,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 
EA
2,744 47,744 45,000
N
可降低光學系統球面像差,提昇病患視覺品質(註)。

(4)【黃色軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02516 FALSNWAVE1HY

HOYA

(豪雅)

豪雅植入器預載式人工水晶體 HOYA HOYA-PS AF-I(UY)INTRAOCULAR LENS #PY-60AD ※非球面過瀘藍光人工水晶體,超過部分由病患自付  EA 2,744 32,000 29,256 N 可過濾藍光,使光線柔和(註)。

(5)【散光功能軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明

M1N02503

FALSNT0RC2A1

ALCON
(愛爾康)

愛爾康可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正軟式人工水晶體 ALCON  ACRYSOF IQ TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL 

EA

2,744

47,000

44,256

N

可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度

M1N02529 FALSNT0RC1A2 AMO
(眼力健)
AMO 眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體 #ZCT100;ZCT150;ZCT225;ZCT300;ZCT400  EA 2,744 47,744 45,000 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度
M1N02545 FALSNPRE5T6P OPHTEC(歐斯提克) OPHTEC  PRECIZON TORIC INTRAOCULAR LENS歐斯提克精準型散光矯正人工水晶體(散光非球面軟式)(自付差額)# Model565 2,744 52,416 49,672 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02542 FALSNMULT14L LENTIS
 (藍提視)
藍提視多焦點散光人工水晶體(多焦點型)LENTIS HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC(自付差額品項)#LS-313MF15;LS-313MF30 2,744 69,463 66,719 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
M1N02546 FALSNT0RC1B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
博士倫非球面散光矯正人工水晶體(自付差額)BAUSCH & LOMB ENVISTA HYDROPHOBIC TORIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS#MX60T 2,744 53,240 50,496 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。

M1N02547

FALSNSERVTA2 AMO,ALLERGAN
(眼力健)
眼力健添視明新視延散光矯正單片型人工水晶體(自付差額)AMO TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION TORIC 1-PIECE IOL#ZXT100;150;225;300;375;450;525;600 2,744 92,000 89,256 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度。
(五) 耐久性生物組織心臟瓣膜

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。
(“耐久性組織瓣膜”相關規定)

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1Z52529

FHVD173TFXED

EDWARD (愛德華)

愛德華卡本特愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS-MAGNA EASE#3300TFX;7300TFX

43,613

216,240

172,627

N

M1Z52530

FHVD1MAPH2R5

索林

索林脈長流主動脈人工心瓣膜(DL型)(自付差額)SORIN MITROFLOW AORTIC PERICARDIAL HEART VALVE #DLA19:29

43,613

216,540

172,927

N

M1Z52531

FHVD1CSTRCST

聖猷達

SDT聖猷達翠翡塔組織瓣膜(自付差額) SJM TRIFECTA VALVE #TF-19A;21A;23A;25A;27A;29A

43,613

182,540

138,927

N

M1Z52537

FHVD137TFXED

EDWARDS
(台灣愛德華)

愛德華卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜-MAGNA EASE(自付差額)EDWARDS CARPENTIER-EDWARDS PERIMOUNT PERICARDIAL BIOPROSTHESIS#3300TFX;7300TFX

43,613

184,000

140,387

N

(六) 調控式腦室腹腔引流系統

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。
(“調控式腦室腹腔引流系統”相關規定)

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1Z09003

CDVPB18SPGCM

CODMAN (柯特曼)

柯特曼霍金斯可調式引流閥(具抗虹吸裝置)CODMAN HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYS(WITH SIPHONGUARD) #82-3832(自付差額)

7,127

74,400

67,273

N

M1Z09002

CDVPB428SSM4

MEDTRONIC (美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥MEDTRONIC STRATA SHUNTS-STRATA II VALVE#42866; 42856(自付差額)

7,127

80,025

72,898

N

M1Z09004

CDVPBPGAV1AE

(AESCULAP-MIETHKE) 雅氏麥凱

雅氏麥凱可調式腦脊髓液分流系統 AESCULAP-MIETHKE PROGAV ADJUSTABLE SHUNT SYSTEM #FV400T:FV458T (自付差額)

7,127

75,000

67,873

N

M1Z09005

CDVPB42335M4

MEDTRONIC (美敦力)

美敦力史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥-NSC(自付差額)MEDTRONIC STRATA ADJUSTABLE VALVES-NSC#42335

7,127

81,750

74,623

N

(七) 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1V08293

CBC04APDCBM4

MEDTRONIC (美敦力)

美敦力愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管(自付差額品項)MEDTRONIC IN.PACT ADMIRAL PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER D:4~7MM L:40~150MM #SBI-040:060-040;060;080;120;150-08;13-P;SBI070-040;060;080-08;13-P

28,773

81,600

52,827

N

M1V08319

CBC04ZPTX1CK

曲克

曲克利弗爾周邊血管支架#ZIV6-35-125;80-5.0:10.0-20;30;40;60;80;100;120-PTX

28,773

79,320

50,547

N

M1V08322

CBC04LTX35QC

巴德

清流巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額品項)COATED BALLOON PTA CATHETER D:4~7MM L:20~150

28,773

85,292

56,519

N

M1V08327 CBC04RASFASB BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓科技)
波士頓科技藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管(自付差額品項)SCIENTIFIC RANGER AND RANGER SL PACLITAXEL-COATED PTA BALLOON CATHETER D:4~8MM L:30~1#H74939219-(40:70-03;04;06;08;10-80);(80-03;04;06;08-80;10);(40-03;04;06-10);(50:70-03;04;06;08;10-10) 28,773 74,492 45,719 N
M1V08338 CBC04Z1SV6CK COOK
(曲克)
曲克利弗爾周邊血管支架(自付差額)COOK ZILVER PTX DRUG ELUTING PERIPHERAL STENT D5:8MM;L40:120MM#ZISV6-35-80;125-5.0:8.0-40;60;80;100;120-PTX SET 28,773 79,418 50,645 N
M1V08351 CBC04PPDCBM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力派斯飛克紫杉醇塗藥周邊球囊導管MEDTRONIC IN.PACT PACIFIC PACLITAXEL-ELUTING PTA BALLOON CATHETER#PCF-040;050;060;070-040;60;80;120-09P;13P 28,773 78,988 50,215 N
M1V08357 CBC0490205BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德014經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD 014 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#9020510;9020513;9020515-400-040;080;100;120;150(D:4MM;L:40-150MM) 28,773 71,312 42,539 N
M1V08358 CBC0490204BA BARD
(巴德)
路透尼斯巴德路透尼斯035經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管(自付差額)LUTONIX BARD LUTONIX 035 DRUG COATED BALLOON PTA CATHETER#D:4-12MM;L:20-150MM 28,773 80,000 51,227 N
(八) 客製化電腦輔助型顱顏骨固定系統

健保給付及自付差額如有異動,以系統設定為準。

本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查

M1C55418

FPP0859920XU

CUSMED
(合碩)

合碩顱顏骨固定系統-
骨網(預成形,不等厚)*1+
骨釘*12(自付差額)
CMF FIXATION SYSTEM-CONTOUR
CMF MESH,PREFORMED,
PSI +SCREW*12
#MESH:9599.2000.00;
9599.5000.00;9599.2000.00S;
9599.5000.00S+
SCREW:FPS013025EXU;
FPS013015LXU;FPS013125PXU

26,239

195,378

169,139

N

M1Z00319

FPP0816152M4

MEDTRONIC
(美敦力)

美敦力鈦密斯顱骨固定系統-顱骨網片*1+骨釘*12(電腦輔助型)(自付差額)MEDTRONIC TIMESH CRANIAL FIXATION SYSTEM-CRANIAL  MESH+SCERW*12#(Mesh:016-152)+(Screw:015040;804;805;9001640)

26,239

129,200

102,961

N

M1C55420

FPP08131414B

BIOPLATE
(普旌)

拜普雷預成形固定系統-顱骨網片*1+骨釘*12(自付差額)BIOPLATE PREFORMED FIXATION SYSTEM–MESH+SCREW*12(127*131MM)#(MESH:81-3141)+(SCREW:81-2069;81-2070)

SET

26,239

113,978

87,739

N

 

 

 
 
資料更新日期: 2018年6月16日
 

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