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  子宮頸癌  
 

 
 

婦癌中心 何志明 主任

 
  子宮頸癌簡介  
 

子宮頸癌是台灣婦科癌症的頭號殺手,過去80%發現時已是侵犯性子宮頸癌。目前由於大力推廣子宮頸癌抹片篩檢,子宮頸癌的死亡率已有逐年下降趨勢。婦癌中心統計資料顯示子宮頸原位癌數目已是侵犯性子宮頸癌的2-5倍,且有逐年增加的趨勢。

使用已超過50年歷史的常規子宮頸抹片,可篩檢子宮頸癌,查出侵襲性子宮頸癌的發生。在台灣,30歲以上婦女3年內曾接受抹片檢查的百分比僅約50%,相較於歐美國家的80%仍低有一段距離。子宮頸癌抹片篩檢已大幅降低因子宮頸癌造成的死亡率。然而,大家對其效能仍有疑慮,因為子宮頸癌抹片篩檢單獨一次檢查存在高達30%的偽陰性。此外,它也不易檢測出常發生於子宮頸深部組織的腺癌。液體基薄層抹片於90年代問世以後,似乎已能改善傳統的子宮頸抹片。然而,該方法在技術方面有重大挑戰,例如殘餘的細胞殘骸在製作抹片的過程中會被處理掉。此外,由於細胞百分比非常小,陰性樣本需要重新篩檢。

HPV檢測已成為子宮頸癌篩檢防治的輔助方法之一,HPV檢測已由美國食品藥物管理署(FDA)核准用於子宮頸癌第一線篩檢,可篩檢出是否感染主要致癌型別16型和18型。如感染16型和18型,就算抹片正常,仍有20%ˇ的人經由切片證實罹患子宮頸細胞病變。若能配合抹片結果找出高危險群的病人加以密集追蹤,藉由仔細的採樣檢查,就有機會使子宮頸癌的前身—子宮頸癌前病變(CIN)現出原形,如此便能在子宮頸癌尚未發生之前,及早作出診斷以及採取相應的治療措施,使得到子宮頸癌的機會幾近於零。

 
  流行病學  
 

子宮頸癌的危險因子包括初次性交年齡過早、多位性伴侶、性傳染病史、人類乳突病毒 (human papillomavirus, HPV) 感染、抽煙的婦女或免疫系統缺陷(如愛滋病患者或帶原者)。開始性行為三年後的女性應開始接受子宮頸抹片篩檢,其後每年接受一次子宮頸抹片,如連續三次篩檢結果皆為正常,可以延長為每 3年一次。流行病學證據顯示,人類乳突病毒的持續感染是導致子宮頸癌的必要條件 。一般婦女的HPV感染率約為10-15%,但是幾乎99.7%子宮頸癌組織都可以偵測到人類乳突病毒。30-65歲婦女如人類乳突病毒檢測是陰性反應可5年再測。

 
  子宮頸的HPV感染  
 

HPV分為「低危險型」與「高危險型」兩類,其中「高危險型」有HPV-16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73及82共18種型別。

不論是感染高危險型HPV或是低危險型HPV,目前的醫療技術均無有效的藥物可以治療。但不是所有感染高危險型HPV的人都會有CIN或子宮頸癌。婦女感染HPV,通常不是永久性的感染,多數不需要治療,大約有80%的感染者可以在2年內自行痊癒。但若持續感染高危險型HPV,子宮頸細胞便容易發生癌化,其中約有20-30%會形成CIN,但此時仍與子宮頸癌有一大段距離。如前所述,大部份的侵犯性子宮頸癌是由CIN慢慢長時間演進而來的,此過程一般需要五至十年以上的時間。全世界子宮頸癌最常見的HPV致癌型別是16型和18型。在台灣及亞洲地區,52型和58型亦常見於子宮頸高度病變和子宮頸癌。

 
  人類乳突病毒(子宮頸癌疫苗)  
 

人類乳突病毒疫苗是預防性的疫苗,目前有默沙東已有9 價疫苗上市,含16 18,52,58,31,33和45型子宮頸癌主要致癌型別,6型及11型致菜花(尖頭濕疣) 型別。葛蘭素史克藥廠2價疫苗,含16,18,45型子宮頸癌主要致癌型別。此類疫苗是以生物科技製造成與HPV病毒極為相似的空殼顆粒,稱為類病毒顆粒(VLP: virus like particle);這些類病毒顆粒是不含病毒基因(DNA)的空外殼,能夠模擬病毒誘發抗體反應,卻不會引發HPV病毒感染或HPV相關疾病。所以並不會因為施打此疫苗而感染人類乳突病毒(HPV)。台灣目前核准施打的年齡是9-45歲。HPV 疫苗的預期效應應可預期降低65%~80%罹患子宮頸癌的風險,及預防罹患外陰癌與陰道癌。預期降低35%~50%子宮頸癌前期病變、陰道癌前期病變、外陰癌前期病變、降低 90% 生殖器疣(菜花)、期降低 97%人類乳突病毒 16/18 感染。

 
  人類乳突病毒的致癌分子機轉  
 

人類乳突病毒的致癌分子機轉是病毒DNA嵌入宿主細胞的染色體中,嵌入後,病毒E2蛋白的功能消失而E6與E7蛋白大量表現。病毒的E6與E7蛋白質可分別和人類抑瘤基因產物—TP53及Rb蛋白質結合,使這些抑瘤蛋白質喪失功能,因而細胞生長失控,逐漸演變成侵犯性癌症。

在子宮頸癌形成之前,有一段病變時期。子宮頸癌的前期病變為子宮頸上皮內贅生。學者Richard提出,CIN可以分為輕度病變(CIN1)、中度病變(CIN2)及高度病變(CIN3)。在CIN3和子宮頸癌中,最常見的HPV致癌型別是16型和18型。雖然感染HPV的女性中,只有1%-5%會演變成惡性腫瘤,但是感染了致癌型的HPV,便屬於高危險群了,尤其是持續感染同一型HPV的人很有機會進展成CIN。已有CIN的人,感染了致癌型的HPV,發展成高度的CIN或子宮頸癌的機會則特別高。在CIN3和侵犯性子宮頸癌的子宮頸分泌物檢體中,有80%-90%的機率,可偵測到HPV DNA的存在,遠高於一般婦女正常子宮頸的HPV感染率。子宮頸在癌化過程中,一般從 CIN1進展到CIN2、CIN3,再演變成子宮頸癌,但未必所有的子宮頸癌都一定從CIN1開始,它可以在「CIN1-CIN2-CIN3-侵襲癌」中的任一點切入。這可能與感染的HPV 型別及宿主因素有關。

 
  子宮頸癌臨床症狀  
 

常見症狀如不正常陰道出血、兩次月經中間的不正常出血、性行為後陰道出血,也有人分泌物變多且具有腐敗性臭位。

診斷方法

子宮頸癌篩檢 子宮頸上皮細胞癌是一種很適合篩檢的疾病。因為它的癌症前期階段相當長,可以有充分時間篩檢。台灣是子宮頸癌的好發國家,無論有無危險因子30歲以上有性行為的婦女均可每年接受政府提供免費抹片檢查;如有危險因子可加作人類乳突病毒檢測。當抹片異常或16及18型人類乳突病毒陽性者均需施行陰道鏡檢查,如發現異常即需進一步切片檢查。
輕度子宮頸上皮內腫瘤的處理 (CIN1) 此類病患有恢復正常的機會,可不進一步處理。頭一年抹片追蹤檢查當中,有50~60%會恢復正常;有30~40%維持原狀,而10~20%會惡化。當惡化時就需進一步治療。
中度子宮頸上皮內腫瘤的處理 (CIN2) 可以做局部治療,包括鐳射氣化治療、電圈部分切除治療(Leep)和子宮頸錐狀切除(Conization)
重度子宮頸上皮內腫瘤的處理(包含子宮頸原位癌) (CIN3) 一般可施行治療性的子宮頸錐形切除術。若錐形切片邊緣仍殘留病灶,可加施行子宮頸錐形切除或追蹤。如生育已完成的婦女,下列情形可考慮施行全子宮切除。包括:微侵犯性子宮頸癌(Microinvasive Stage Ia1)、錐形切片邊緣仍殘留病灶,無法長期追蹤的病人、或合併其他婦科疾病需作全子宮切除的病人。

 

 
  子宮頸癌之分類  
 

依組織病理分類,子宮頸癌可分為:

  • 鱗狀上皮癌(squamous cell carcinoma)
  • 腺癌(adenocarcinoma)
  • 腺鱗狀上皮癌(adenosquamous carcinoma)
  • 亮細胞癌(clear cell carcinoma)
  • 類子宮內膜腺癌(endometrioid adenocarcinoma)
  • 未分化細胞癌(undifferentiated carcinoma)
  • 神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor)
  • 小細胞癌(small cell carcinoma)…等。
 
  常見轉移部位  
 

子宮頸癌轉移的途徑是經由血液及淋巴轉移,會擴散到骨盆腔、腎臟、膀胱、直腸,遠端轉移則包括肺臟、肝臟、骨骼、或腦等。

 
  分期  
 

 

第零期 指癌細胞(原位癌,CIS)仍侷限在子宮頸上皮區內。
第一期 癌細胞只侷限在子宮頸部位。而從第一期開始,癌症已經開始有了侵犯的現象,
IA:微侵襲癌,依其侵犯程度的深淺又分IA1與IA2兩期。
IB:肉眼可見腫瘤侷限在子宮頸或顯微病灶範圍超出IA2,依其侵犯腫瘤的大小又分IB1與IB2兩期。
第二期 癌細胞已經侵犯到陰道的上三分之二或是子宮旁的結組織
IIA:無子宮頸旁組織侵襲,依其侵犯腫瘤的大小又分IIA1與IIA2兩期。
IIB:已有子宮頸旁組織侵襲。
第三期 癌細胞已經侵犯到陰道的下三分之一,或是已經侵犯到了骨盆壁,或造成腎水腫或無功能腎臟。
IIIA:癌細胞已經侵犯到陰道的下三分之一,未達骨盆壁。
IIIB:癌細胞已經侵犯到骨盆壁,或造成腎水腫或無功能腎臟。
第四期 癌細胞已經突破生殖器官部份,或是已經超過了骨盆腔的範圍,而直接侵犯了直腸或膀胱,甚至發生了遠端的轉移依其侵犯程度的深淺又分IVA與IVB兩期。
 
  治療  
 

初期子宮頸癌的適當處理模式:應以手術或放射線治療為主。手術應行根除性子宮切除術合併骨盆淋巴摘除。或是直接接受放射線治療。兩者療效差不多。手術後病理若具危險因子,可同步施行放射線治療合併化學治療減低再復發機率。較晚期子宮頸癌的處理模式(FIGO Stage IIb及IIb以上):目前標準治療是同步施行放射線治療合併化學治療,以取代過去單獨放射線治療;同步治療效果最佳,同時能延長病人存活率。

 
  預後  
 

根據臨床分期為依據,臨床上一般子宮頸癌的五年存活率如下:

第零期 一般來說接近100%
第一期 85-90%
第二期 65-70%
第三期 45-55%
第四期 15-20%

國建署最新回饋資料顯示國建署最新公布的子宮頸癌統計99-103新診斷個案,不分期5年觀察存活率全國及醫學中心達81%,國泰綜合醫院婦癌中心所治療的婦癌病人第一,三,四期及不分期子宮頸癌存活率皆高於全國及醫學中心。第一期子宮頸癌5達94%醫學中心平均達86%)。不分期子宮頸癌達81%(醫學中心平均達72%)第一期及不分期子宮頸癌存活率相較於全國及醫學中心高出約6-7個百分點。治療成績亮眼主要歸功於婦科病理診斷準確、婦癌團隊會議運作順暢成熟、嚴格遵守婦癌臨床治療指引、參與國家婦癌治療指引制訂、臨床期別診斷準確。分期手術嚴謹、婦癌醫師子宮頸癌根除手術技術精湛、三位資深的婦癌專科醫師。

 
總結  
 

子宮頸抹片檢查是目前篩檢子宮頸癌前病變最好的方法,但根本的預防之道,應該是在尚未被人類乳突病毒感染前,就注射可預防子宮頸癌的人類乳突病毒疫苗,施打疫苗後,目前追蹤10年的防禦力幾乎都可達100%。婦女想要遠離子宮頸癌的魔爪,別無他法,定期做抹片是絕對不可輕忽的一項重要檢查。目前為止,台灣婦女接受子宮頸抹片檢查的比率仍然偏低,最近統計的數據顯示,台灣每3年至少做一次子宮頸抹片篩檢率約為百分之五十到五十五之間,距離歐美國家的百分之七十至八十,還是有一段差距。因此,目前子宮頸癌防治的首要目標為加強衛生教育、提升抹片受檢率。有性行為及停經婦女每3年至少做一次子宮頸抹片檢查。

 
 
資料更新日期: 2018年9月19日
 

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