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  大腸直腸癌  
 

 
 

大腸直腸外科 李興中院長、張世昌主任、林雅慧醫師、沈明宏醫師

 
  簡介  
 

自民國71年起,癌症即成為台灣大死因之首。近年來隨著國人生活品質的不斷提高,飲食結構的改變,大腸直腸癌的發生率逐年上升。根據衛生福利部國民健康署統計,目前大腸直腸癌為台灣所有癌症死亡率第三名,更為癌症發生率第一位,依據民國96年衛生福利部國民健康署的癌症登記資料顯示:大腸直腸癌在民國95年首度超越肝癌成為癌症發生率第一名,近年來每年皆超過一萬人次。依據104年癌症登記報告,新發癌症人數為10萬5,156人,較103年增加2,009人,因為人口老化快速及不健康生活型態,癌症發生人數預料仍將持續上升。104年癌症發生年齡中位數與103年同為63歲,發生人數(男女合計)依序同為大腸癌,肺癌,女性乳癌,肝癌,口腔癌(含口咽、下咽),攝護腺癌,胃癌,皮膚癌,甲狀腺癌及食道癌。以年齡標準化發生率來看,每10萬人中有302人罹癌,較103年每10萬人減少1.8人;其中大腸癌標準化率相較103年每10萬人減少1.7人,為發生人數及發生率下降最多的癌症。以男性來看,年齡標準化癌症發生率為每10萬人口336.5人;前10大癌依序為大腸癌,肝癌,肺癌,口腔癌(含口咽、下咽),攝護腺癌,食道癌,胃癌,皮膚癌,非何杰金氏淋巴瘤,膀胱癌;女性年齡標準化癌症發生率則每10萬人口273.1人;前10大癌依序為乳癌,大腸癌,肺癌,肝癌,甲狀腺癌,子宮體癌,卵巢癌,皮膚癌,子宮頸癌,胃癌。大腸癌發生人數雖10度蟬聯第一,但發生人數首度下降,較103年減少185人,顯示民眾參與大腸癌篩檢的效果已逐漸產生。大腸癌是可以早期發現早期治療,且治癒率很高的癌症。根據統計,早期的大腸癌如果妥善治療,存活率高達90%以上。大腸癌主要是由大腸內的腺瘤瘜肉癌化所造成,因此如能早期發現腺瘤瘜肉予以切除,可以減少大腸癌的發生。近年來檢查方法的進步,特別是大腸內視鏡的普及運用,使得大腸直腸癌的診斷率增加。手術方法的進步,化學治療及放射線治療的輔助,也使得大腸直腸癌存活率有所提升。

 

 
  流行病學  
 

大腸直腸癌的真正病因和發病機理尚未完全確定,國內外資料顯示,城市的發病率高於農村,故認為大腸直腸癌的發病與環境因素有關,與生活方式和飲食結構亦有關,飲食中肉類、脂肪、精製碳水化合物含量過多,高纖維成份缺乏,導致糞便在腸道內停留時間較長,使糞便中各種致癌物質對腸壁作用的時間延長,是重要的致癌因素之一。高脂肪飲食富含膽固醇,會刺激分泌更多的膽汁,使更多的膽酸進入腸道,增加了腸內容物中膽固醇的含量。膽固醇經腸道內厭氧菌的作用,可產生致癌物或促致癌物質,誘發大腸直腸癌。另外,某些危險因子,如腺瘤和家族性大腸息肉症、慢性潰瘍性結腸炎被認為是大腸直腸癌的癌前病變,與大腸直腸癌關係密切。

高危險因子如下:
1.曾經發現有大腸直腸息肉者。
2.大腸直腸癌術後患者。
3.一等親親屬曾罹患大腸直腸癌或息肉。
4.大腸直腸發炎性疾病患者。
5.家族性大腸息肉症的家族。
6.遺傳性非息肉性大腸直腸癌的家族。

 
  臨床症狀  
 

大腸直腸癌在早期常無症狀,隨著病情的進展,病灶不斷擴大,可出現下述各種臨床表現:(1)腹部隱痛或脹氣,肛門深處疼痛,或有異常感。(2)大便習慣和大便性質的變化。常有排便次數增多和排便不盡而有殘便感或覺得排便困難,且頻頻產生便意等。此外,排便習慣也會改變,腹瀉或便秘,或腹瀉、便秘交替出現,時有裏急後重。大便帶血或粘液,這些表現常被患者忽視。當腫瘤生長在肛門、直腸時,可使大便形狀發生改變,如大便變細、變形等。另一容易被忽視的表現是血便,80%-90%的直腸癌患者可有血便,而一些其他常見的腸道疾病如慢性腸炎及痔瘡等亦可有便血。當腫瘤大到一定程度時,可能會出現慢性不完全性機械性腸阻塞的表現,先腹部不適、腹脹,然後出現陣發性腹痛、腸鳴亢進、便秘或糞便變細以致無法排氣排便。因此患者注意的是,如果有上述症狀,必須想到大腸直腸腫瘤的可能,去做進一步詳細檢查,以確定診斷或排除之,千萬不可不經檢查,即按"腸炎"、"痔瘡"等病自行服藥或輕率治療,而貽誤本病的診治。(3)由於腫瘤出血引起慢性失血,胃腸功能紊亂,對營養物質的吸收和消化出現問題,患者可能出現貧血、消瘦、乏力及心悸等症狀。(4)由於腫瘤的壓迫和侵犯,可發生急性腸阻塞、腸穿孔和腹部膿腫及腹膜炎症狀。(5)晚期直腸癌由於腫瘤直接侵犯鄰近器官,男性可引起尿頻、排尿困難;女性則可出現陰道出血或陰道直腸瘻管。

 
  診斷方法  
 

大便潛血檢查是作為沒有症狀的人群中篩選普查使用而不是診斷用。目前國民健康署有免費大腸直腸癌糞便潛血檢查,凡年滿五十歲至七十五歲之國人,二年內皆可做一次免費篩檢。(1)根據病史、體格檢查和肛門指診70~80%的直腸癌可作出初步診斷。通過簡單的肛門指診,即可查出距肛門7-8公分部位的直腸內腫瘤。一般直腸癌的診斷並非十分困難,為減少誤診,肛門指診是必要的。(2)對於肛門指診陰性,大便潛血陽性的病人應進一步做氣-鋇劑灌腸下消化道雙重對比攝影檢查或大腸鏡檢查。以往的單純鋇劑灌腸下消化道攝影檢查,對較小的病變常易遺漏。氣-鋇劑灌腸下消化道雙重對比攝影檢查,是一種較好的檢查方法,對較早期癌症的發現率較高。(3)根據需要可作直腸鏡、乙狀結腸鏡或大腸鏡檢查,可直接看到病灶情況及瞭解大腸直腸腔內腫瘤的形態、大小及範圍等情況,並能取切片做出病理學診斷,是診斷大腸直腸病變和癌症的重要依據。(4)腹部超音波、電腦斷層掃描對瞭解腹腔淋巴結和骨盆腔、肝臟轉移情況有一定的輔助,但不能作為大腸直腸癌的早期診斷方法,而主要用於進一步明確了解大腸直腸癌腫瘤侵犯的深度、範圍和遠端轉移的部位,以及對已知的腫瘤進行分期,作為選擇治療方案的參考。另外,術後定期進行電腦斷層掃描檢查,可瞭解病情變化,對部分復發和轉移病例,能夠早期發現,早期治療。(5)目前在實驗室檢查方面,雖然尚無特異性的用於明確診斷用的腫瘤標誌物,但有些檢查項目對患者的療效判斷和預後,以及早期發現復發有很大幫助。其中血清癌胚抗原(CEA)檢查等,已在臨床廣泛應用。

 
  大腸直腸癌轉移常見部位  
 

大腸直腸癌的擴散途徑有: (1)局部擴散。先是腸壁內擴散,侵犯肌層後易發生血行轉移,還可以侵襲腸周圍的器官,如膀胱、子宮、前列腺、小腸、胃、肝、胰等。(2)大腸直腸癌淋巴結轉移。(3)血行轉移,多轉移至肝、肺、骨、腦、卵巢,極少數會轉移至腎上腺和腎臟。(4)癌細胞脫落種植在腹膜和盆腔形成結節。

 
  大腸直腸癌之分期  
 

大腸直腸癌TNM系統的定義
2009年UICC/AJCC第七版TNM分期T、N、M的定義:

原發腫瘤(T)
Tx:原發腫瘤無法評價
T0:無原發腫瘤證據
Tis:原位癌:侷限上皮內或侵犯粘膜固有層*
T1:腫瘤侵犯粘膜下層
T2:腫瘤侵犯固有肌層
T3:腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層,或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織
T4a:腫瘤穿透腹膜臟層
T4b:腫瘤直接侵犯或粘連於其他器官或結構**

*Tis包括腫瘤細胞侷限於腺體基底膜(上皮內)或粘膜固有層(粘膜內),未穿過粘膜肌層到達粘膜下層

**T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其它腸段,並得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸),或者位於腹膜後或腹膜下腸管的腫瘤,穿破腸壁固有基層後直接侵犯其他的臟器或結構,例如降結腸後壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁,或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、子宮頸或陰道。

區域淋巴結(N)

Nx:區域淋巴結無法評價
N0:無區域淋巴結轉移
N1:有1-3顆區域淋巴結轉移
N1a:有1顆區域淋巴結轉移
N1b:有2-3顆區域淋巴結轉移
N1c:漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植(TD, tumor deposit),無區域淋巴結轉移
N2:有4顆以上區域淋巴結轉移
N2a:4-6顆區域淋巴結轉移
N2b:7顆及更多區域淋巴結轉移

遠處轉移(M)

Mx:遠處轉移無法評價
M0:無遠處轉移
M1:有遠處轉移
M1a:遠處轉移局限於單個器官或部位(如肝、肺、卵巢、非區域淋巴結)
M1b:遠處轉移分布於一個以上的器官/部位或腹膜轉移

表、分期組合

期別 T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
  T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1/N1c M0
  T1 N2a M0
IIIB T3-4a N1 M0
  T2-3 N2a M0
  T1-2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
  T3-4a N2b M0
  T4b N1-2 M0
IVA Any T Any N M1a
IVB Any T Any N M1b

 

 
  大腸直腸癌的治療  
 

大腸直腸癌治療,最有效而且唯一可獲得治癒的方法是手術切除,手術方式包括傳統剖腹手術及微創腹腔鏡手術,兩者皆可做到根治效果。不能作根除性手術者,則改採取姑息性手術。除了發生黃疸、腹水等晚期病症外,大腸直腸癌患者均應積極接受手術治療,切除病灶。

手術的選擇有:(1)根治性切除術。適於病灶可完全切除,包括已有孤立的肝轉移病例。通過手術將病變的腸段和引流淋巴結整個切除,使大部分早期病人得到根治性治療。如果直腸癌腫瘤比較小,腫瘤下緣距肛門緣7~8cm以上,應採取保留肛門而且作大腸、直腸或肛門吻合術,這樣既達到保留肛門功能又可根治直腸癌的目的。文獻上已經證實,施行全腸系膜切除術(TME: Total Mesorectal Excision)治療低位直腸癌,可達到和腹部會陰切除術 (APR)同樣的術後局部復發率,而且可以保留病人的肛門,避免永久性的人工造口,進而得到較好的生活品質。(2)姑息性手術,對於已有廣泛轉移,不可能根治的晚期病例,可作姑息性切除、繞道手術、大腸人工造口術,以解除阻塞等症狀。對於中、晚期病例可採用合併性治療,包括放射線治療及化學治療,希望能提高手術切除率及五年生存率。術前輔助性化學放射性治療可適用於腫瘤較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌,可提高手術切除率,可用於治療前可能不能切除的直腸癌患者。輔助性化學治療適於有淋巴結轉移或是姑息性切除術後的病例。

手術後有幾項必須注意的事情。即使進行了根除性的切除手術,大腸癌和直腸癌仍然有25~35%左右的病人,有復發的可能性。盡可能及早發現癌症的復發,再次手術切除仍有可能完全治癒。手術後的定期檢查是必要的。因此在手術後的5年以內有必要定期去醫院接受血液及其他檢查,一般認為手術後2年以內至少應當每3個月進行一次血液檢查,以後可以6~12個月進行一次檢查。另外,身體其他臟器也有發生癌症的可能性,因此在檢查時不要僅僅局限於大腸直腸癌的本身,而應該同時也進行其他臟器的檢查。

 
  總結  
 

大腸直腸癌預防包括防止和消除已知的可能致癌的因素。合理健康膳食、多吃新鮮蔬菜、水果及高纖維食物,降低腸道致癌物濃度及縮短糞便在體內停留時間。正常人每人每天蔬菜的攝入量應該在250克以上。大腸直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來不少學者認為多數大腸直腸癌是由大腸直腸良性腺瘤惡性變化所致。切除大腸直腸內腺瘤,可以減少腺癌發生。要如何預防並早期發現大腸癌? 1. 養成良好飲食習慣,多吃蔬菜水果,少吃肉類及高油脂食物,少吃燒烤食物。2. 養成每天運動習慣。3. 養成定期篩檢的習慣。 大腸癌多發生在50歲以後,所以50歲以上民眾應每1~2年接受糞便潛血檢查,但是有個人或家族瘜肉症或大腸癌病史的民眾,建議直接接受全大腸鏡檢查,檢查年齡也要提早。政府目前補助50-75歲民眾每2年一次免疫法定量糞便潛血檢查;可以到全省各地健保特約醫療院所辦理,若有問題可洽詢各地衛生局(所)或健康服務中心。

 
 
資料更新日期: 2018年9月25日
 

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