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  惡性腦瘤  
 

 
 

神經外科 謝政達醫師/張志儒醫師

 
  前言  
 

腦瘤應該稱為顱內腫瘤,泛指長在顱骨腔內的瘤。腦瘤有的是由腦組織發生的,也有是由腦膜或其他顱內組織發生的,當然也包括從腦以外的如乳癌、肺癌、腎癌、胃腸癌等轉移來的惡性癌。發生腦瘤的原因究竟是什麼?到目前為止,尚未明瞭,雖然有許多因素可能與腦瘤有關如遺傳、外傷、免疫性、環境因素或某些物理或化學因素,甚至病毒感染等等,但都無法確定,所以長了腦瘤的人,也無法追究其原因。

最常見的原發性腦瘤,有從腦細胞發生的神經膠質細胞瘤,占所有腦瘤的一半以上,其次為腦膜長出的腦膜瘤,由腦下腺發生的腦下腺瘤、由神經膜長出的神經鞘瘤等等。近來由於平均壽命的延長與醫藥保健的進步,由腦部以外的癌症轉移來的腫瘤,也明顯增加。很不幸的,腦瘤中占有一半以上的神經膠質細胞瘤,卻幾乎都是惡性的,尤其像成人好發的多形性神經膠母細胞瘤以及小孩的髓芽細胞瘤,其惡性程度特別高。

 
  症狀  
 

當有下列的症狀時,必需懷疑腦瘤的可能:

  1. 視力逐漸模糊,視野逐漸狹窄:這是因為腦瘤造成腦壓增高,壓迫視神經,引致視力模糊,看東西迷濛而不真實。至於視野的缺損,則多在兩側,好像有布簾遮住般。少數視力差的老年病患,在接受白內障手術後,視力並未獲得改善,也是因為長腦瘤之故。
  2. 眼睛外觀變形:包括眼皮下垂、眼球外突、眼睛無法往外看等,這是因為負責眼球運動的腦神經受損,問題在腦部而不在眼睛。
  3. 單側聽力變差:先是平衡及聽神經(第八腦神經)受壓,有陣發性的耳鳴、聽力逐漸變差、有可能伴隨著同側臉麻,接著腦幹處負責顏面感覺的三叉神經(第五腦神經)以及負責吞嚥的舌咽神經、迷走神經及腦幹受壓迫,造成吞嚥困難、步態不穩、甚至視力模糊,這是典型聽神經瘤引起的症狀。
  4. 吞嚥困難以及步態不穩:吞嚥食物(尤其是流質)時常會嗆到,聲音沙啞,無法大聲,下肢緊繃,無法大步邁開,容易摔倒。這些是後顱窩腫瘤壓迫舌咽神經、迷走神經以及腦幹所引起的症狀。
  5. 單側肢體麻木或者無力:類似中風的症狀,但不及中風來得急遽,而是漸進性的。這是因腦中負責運動功能的錐體束系統,受到壓迫所造成。
  6. 人格的改變:大腦的額葉或者顳葉受到侵犯時,會有記憶明顯變差、情緒失控、行為舉止錯亂、答非所問等異常的症狀。
  7. 荷爾蒙的異常:年輕婦女無故停經及乳汁過度分泌;手腳、鼻子、下巴慢慢變大,鞋子逐漸穿不下;月亮臉、水牛肩、身軀肥大、四肢瘦小,這些都有可能是腦下垂體腺瘤不正常的分泌荷爾蒙所致。
  8. 癲癇的發作:也有部分腦瘤是以癲癇形態表現:嘴角抽搐、手腳痙攣、然後全身性發作。

以上是腦瘤可能產生的特殊症狀,至於一般常見的頭痛、頭昏、失眠、記憶衰退等,為功能性障礙,不代表有腦瘤的存在。

 
  診斷  
 

要診斷是否長腦瘤,就首先要詳細查詢病人的病歷、病情是否愈來愈明顯或愈嚴重,或有哪新的症狀或缺損出現,然後做詳細的身體檢查尤其是神經學檢查,病人的腦神經功能有否減退或麻痺;四肢的運動感覺功能有否障礙;性格、記憶力、判斷以及語言有否變化等等。

醫師根據以上的病症、病情經過以及神經學檢查,得到一個概念,以為決定做進一步儀器檢查的參考。一般最普通的為先做頭部X光的檢查,看顱骨有否變化有否缺損或增厚或變形,有否異常鈣化點或正常鈣化點的偏位,有否腦壓增高的現象,有否局部血管溝的增加等等。

另一方面,腦電波檢查如有異常腦波的出現,也有助於腦瘤的診斷。如有懷疑,最後必須施行電腦斷層掃描檢查,一般簡稱CT掃描或核磁共振攝影(M.R.I.),可更明顯顯出腦瘤的位置大小形狀,有時可推斷其種類或性質。有時為了更進一步瞭解腦瘤的血管的分佈情形,尚須進一步作腦血管攝影檢查。這種檢查比較費時,且稍有痛苦及少許危險性。

 
  治療  
 

腦瘤的治療,以外科手術切除為主,必要時以放射線治療或化學治療,加強或輔助之。

  1. 手術治療:在不傷害正常功能範圍儘量將腫瘤全切除。
  2. 放射線治療:
    (1)三度空間順形治療(Three-dimensional conformal radiotherapy)
    放射線的治療角度可隨意調整設計,利用電腦施行三度空間之劑量計算、劑量呈現,各組織之劑量體積分佈,比較各種不同治療計劃,有效地降低正常組織所接受放射劑量。
    (2)立體定位放射線手術(Stereotactic radiosurgery)
    將放射線由不同方向角度照射目標,病灶處因為交集得到最大量照射劑量,而旁邊的正常組織則只受到極少量照射。
    (3)立體定位近接治療(Stereotactic brachytherapy)
    使用碘125同位素或銥192同位素植入腫瘤內治療,或於腫瘤內打入磷32同位素膠狀型製劑治療。
  3. 化學治療:
    (1)Temozolomide
    此藥物由口服經腸胃道吸收之後,在血中分解成具有抗癌活性的中間產物,此中間產物會使去氧核醣核酸中的鹼基發生甲基化,對腫瘤細胞造成細胞毒性而殺死腫瘤。屬於新型烷基化的口服化療藥物,因為親油性有良好的組織穿透性,可有效穿過腦部血腦屏障,進行腫瘤毒殺治療。因經臨床的研究證實,病患經Temozolomide及放射線治療後,平均存活期可延長至15個月。目前在台灣健保給付規範下,此藥物也被列為原發性惡性腦瘤化學治療的第一線治療準則,給付的條件為(1)新診斷之多形性神經膠母細胞瘤;或(2)經手術或放射線治療後復發之第三、四級惡性膠質細胞瘤。目前治療方式,為手術術搭配六週同步化放療療程,每天口服75 mg/m2劑量的Temozolomide;六週療程結束後,休息一個月,接下來每28天中,連續五天,每天口服150~200 mg/m2劑量的Temozolomide。腫瘤復發時,除了再次手術切除腫塊及加作放射線治療外,化學治療扮演著重要的角色。目前,依健保規定,若復發時,仍可以再申請Temozolomide藥物的治療,但因為第一次放射線劑量問題,腦部無法再作同樣劑量的照射,故只須直接進行Temozolomide治療,劑量仍是每28天中,連續五天,每天口服150~200 mg/m2劑量的Temozolomide。但因為腫瘤是復發的,是否再次服用Temozolomide治療有效嗎?Bevacizumab(癌思停注射劑)提供另一項的治療選擇。
    (2)Gliadel
    Gliadel是以BCNU製成的藥片,可直接置於手術後的復發性惡性膠質細胞瘤中,於兩個月之內讓藥物慢慢釋出做間接化學治療。
    (3) Bevacizumab
    Bevacizumab是一種重組的單株抗體,可以選擇性結合到人類血管內皮生長因子上,讓腫瘤細胞周圍的血管萎縮,減少養分的供給,抑制腫瘤細胞的生長。目前在轉移性大腸直腸癌上為第一線用藥,但針對腦部惡性神經膠質瘤的治療,仍為二線用藥,即當Temozolomide第一線藥物治療失敗,腫瘤復發時,才能進行本項藥物治療。使用方式,為每兩週1次,依體重計算藥物劑量,經靜脈注射給藥。Bevacizumab常見嚴重副作用有較須注意的是急性出血(包含流鼻血或腸胃道出血)、高血壓及血管栓塞。
  4. 基因療法:「細胞素基因療法」是利用病毒攜帶細胞素基因送入腦瘤細胞中,可促進白血球功能,提高人體免疫力,進而降低腦瘤細胞的生成。而「自殺基因療法」則是將可增加癌細胞藥物敏感度的基因置入癌細胞中,再用抗病毒藥物注射到生物體內,可選擇性地殺死正在分裂的癌細胞。
  5. 免疫療法:抗腫瘤疫苗是指從患者體內取得自體或異體腫瘤細胞,經過處理使腫瘤細胞失去分裂增殖的能力,消滅其致癌性,保留免疫原特性,再輸入患者體內,引發特異性主動免疫來防治腫瘤。免疫療法與基因療法同樣是熱門且具前瞻性的研究議題。

 
  預後  
 

腦瘤治療的預後與腫瘤的種類、分化、位置、侵犯範圍及治療方法有關。例如第一級星狀細胞瘤大多治療後預後良好;小兒常見的髓母細胞瘤若以手術及放射線合併治療,五年生存率可達50%以上;惡性腦瘤的預後尤其不好,平均存活期大約只有15個月左右,以目前最常用的外科手術、合併放射線及化學療法來治療,惡性腫瘤中最惡性的多形性神經膠母細胞瘤,五年存活率只有約5%。

如手術及放射治療方法在技術上更求改善,如X光刀及伽傌刀等較為精確之立體定位放射治療,不但可以減少副作用且對腦瘤的治療率將可大為提高。不論是良性或惡性腦瘤,病人經手術、放射或化學治療後,皆需要定期追蹤檢查,以確定有無復發或在腦內其他處再生。

近年來隨著分子醫學技術的發展,藉由腫瘤組織切片的基因分析,可以提供惡性腦瘤(尤其是最惡性也是最常見的多形性膠質母細胞瘤)的來源分析及對現有化學藥物(尤其是Temozolomide)的治療成效預測,這樣基因分析可提供患者在治療預後上的評估及腫瘤追蹤的重要性,目前本院已可提供IDH mutation及MGMT-methylation status的自費檢測項目。

 
  結語  
 

總之,腦的構造與功能極為精細且脆弱,而且破壞之後又不能再生,所以一旦長了腦瘤,必將影響或破壞正常腦組織,為了避免或減少其損傷,腦瘤的早期發現與適時正確的治療,極為重要。

雖然如此,仍難免產生或殘留一些後遺症,此時則需要復健治療,指導及幫助病人充分發揮其留存的功能,以補償殘失的部分,適應其生活及工作,減輕對家庭及社會之負擔,將來生物科技之進展及基因重組、改造以及基因治療對腦瘤之早期預防及診治,或有跨時代的改變,則將是令人拭目以待的發展。

 
 
資料更新日期: 2019年7月26日
 

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