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鼠蹊部疝氣手術新進展 
   
 國泰綜合醫院 黃清水

疝氣修補與闌尾手術皆是外科醫師最常執行的手術,但因前者是重建手術,而後者是切除手術,因此疝氣的修補遠比闌尾切除困難,即使在美國疝氣手術也還有平均10%以上的復發率,因其治療的不完美性,永遠還有討論不完的新議題、新方法。

國內每年向健保申報的疝氣手術即有41208 (88年)至40715 (92年)例,若以10%的復發率來算即每年有4000例以上復發,復發的病人大多不敢再嘗試開刀或改找別的醫師手術,因此大家普遍不覺得自己有很多失敗病例。復發性疝氣手術困難,病人受罪又浪費健保資源。筆者過去曾做過一次統計,在兩年內手術的511例疝氣修補中,就有98例(19%)為再發性的疝氣。

Textbook「Hernia」第1~4版的主編之一的Condon(另一為Nyphus)就曾說「The anatomy of the inguinal region is misunderstood by surgeons of all levels of seniority」,而偏偏清楚的anatomy確認卻是做好疝氣修補的基本條件,舉凡Bassini、Shouldice這樣對疝氣治療有貢獻的大師級人物都是病理或解剖學專家出身。修補疝氣的最重要解剖學觀念應非法國外科醫師Henri Rene Fruchaud 莫屬了,他首先提出myopectineal orifice(MPO)的觀念,這個”大洞”周圍由rectus muscle,transverse inguinal arch,psoas muscle,pectineal crest圍成,這部分的腹壁基本上只有fascia transversalis來抵擋腹壓,所有鼠蹊部疝氣(groin hernia)皆經由MPO這個腹壁的弱點凸出,它包括medial triangle(Hesselbach’s triangle,direct),lateral triangle (internal ring,indirect)及femoral triangle,統稱為triple triangle,任何修補必須同時把這三個triangle的弱點一併考慮,才不致失敗。

在解剖學上,國人兩側Inter -spinous distance約為22~30㎝ (平均27 cm),umbilicus 到symphysis約11-16cm (平均14 cm),anterior superior spine到pubic tubercle約12~13.5cm,internal ring到public tubercle約3~4cm。腹壓及腹壁組織的退化是造成疝氣的後天因素,腹壓靜止時約8 cmH2O,用力時可增加到10倍,組織的退化(deformation)隨年齡的增加而增加,退化的內涵是膠原蛋白(collagen)的cross-linking 減少及fibrous tissue的質變。 在疝氣的治療上,義大利外科醫師Edoardo Bassini氏1887年在Genoa發表他創新的腹股溝疝氣修補之後,一百多年來,Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補,無數的改良方法被發表及應用,如Halsted,Andrews,Ferguson,McVay,Iliopubic tract repair等,但根本上還是跳不出Bassini手術的基本原則。

可惜的是Bassini手術最初是以義大利文及德文發表,當它傳到美國,然後再流傳到世界的其他角落時,已有太多的與其說是「改良」不如說是「失真」。翻開1960年代的外科教科書,我們不難發現Bassini手術就是打開外腹斜肌筋膜之後,將精索(spermatic cord)最外層的提睪肌開個小洞,把疝氣囊處理掉,再將內斜肌及conjoin tendon縫到腹股溝韌帶上,成為一個加強的新的後壁,這樣的手術與原來Bassini本人所發表的手術方法最嚴重的失真就在於Bassini做了較徹底的cord dissection,Bassini重建的後壁是包括橫筋膜(fascia transversalis)及腹橫肌的腱膜(aponeurosis)以及內斜肌三層一起縫到inguinal ligament。所以失真的Bassini手術(modified Bassini repair),因露出不夠,達不到腹膜前空間(preperitoneal space),對橫筋膜也就沒有確實而毫無遺漏的修補,所以平均高達10%以上的復發率也就不難想像了。 1945年加拿大的Shouldice 醫院發表應用其醫院特有的Shouldice repair很大數目的手術結果及低復發率,Shouldice手術方法漸漸被全世界採用而取代modified Bassini repair,而追隨者也大多能得到很好的結果,個人在1988年後也漸以Shouldice repair取代Bassini手術,因其過程較有規則性及周密性,好的露出,無論任何嚴重或複雜的疝氣,都可很安心而有條理的精確修補,而且出乎意料的較沒有張力(tension),而沒有增加併發症(morbidity)。其實除了使用不可吸收的continuous suture及plication方式來修腹橫筋膜之外,Shouldice與原始的Bassini實在非常相似。

50年來,Shouldice repair可以說是疝氣手術的gold standard,Shouldice手術的最大問題在於當腹橫筋膜極度薄弱或缺損時還是容易再發,也因femoral triangle的上緣的femoral shealth被拉上來重建後壁,續發性股疝氣會增加。 1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損,這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向,後來polyethylene逐漸被更好的材質polypropylene所取代,隨後又有許多不同材質的人工網被研發。1967年法國的Stoppa及Rives就使用大片的mersilene (dacron),根據巴斯卡原理(Pascal)發表非常有名的Stoppa operation(GPRVS, giant prosthetic reinforcement of viscera sac)是對復發性疝氣及困難的原發性疝氣治療的一種”absolute weapon”,但缺點是dissection的範圍不小。但人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的tension-free hernioplasty的發表,加上1990年代腹腔鏡疝氣手術的推廣,使得外科醫師漸漸認同人工網的使用。

2001年美國的70萬例疝氣手術中,90%以上合併人工網的使用,10多年來手術技術的改良,加上對人工材質的了解及運用知識的累積,手術結果大有進步,併發症減少,又能很快回到日常生活,手術的成本效益及病人的生活品質也漸被重視,這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair,TFR),其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊(forceful pull between tissues or a tissue-prosthetic junction)而是應用一塊人工網或網具(prosthetic mesh or device)來取代或加強疝氣缺損的組織,其實stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術,但TFR這名稱卻是由Lichtenstein所創用。相對的,沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為pure tissue repair或classic repair,在2004年的美國疝氣醫學會 (AHS)年會上幾乎都在討論各種TFR,Shouldice repair的大師Bendavid的講題卻淪落到「在人工網的疝氣修補時代,難道Shouldice是多餘的嗎?」為自己辯解而已。 TFR廣被接受的另一原因是TFR比classic repair 既簡單(但還是需要properly done)又省時,病人的恢復更快,疼痛減少。

使用過plug repair治療femoral hernia的醫師絕不可能再想用McVay repair了,因無論過程及結果前者遠優於後者。 目前市面上有的人工網有:mersilene (dacron),PTFE (Teflon, Gortex) polypropylene (PPM, Marlex,Prolene mesh) ,PPM plug and patch (2-piece PerFix,Surgipro), Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch),Bi-layer connected PPM patch(PHS),Three-dimensional plug等,但人工網的應用並非只有百利而無一害,mesh hernioplasty最常見的併發症為感染,約0.5 %,及疼痛及異物感(meshoma,mesh攣縮形成硬塊,移位或erosion到其他器官),小小一塊修補疝氣的人工網表面積大於一個total hip replacement的prosthesis表面積,炎性反應、粘連及host tissue response不可忽視,為減少這些副作用,已有glucan coated mesh,lightweight mesh,titanized plastic mesh 的研發,這些新mesh可減少inflammatory host tissue response,但強度更好、柔軟度更恰當,與組織的相容性更高,但質量更小。另方面最終會被吸收的biological prosthetic material (collagen biomatrix implant,包括由屍體皮膚製造的Alloderm,豬皮製造的Permacol,豬腸粘膜下層製造的Surgisis)也已上市,不但可應用在infected wound,其implant的collagen matrix最後會被人體自己的fibrous tissue及collagen fiber取代,不含像一般mesh成為永久的異物留在體內,但價格最昂貴。

目前應用各種人工網的無張力修補,依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的位置不同可歸類為下列四大類:
  • Open anterior Onlay patch (Lichtenstein) Plug and patch (PerFix)
  • Open posterior GPRVS (Stoppa-Rives) Patch (Kugel)
  • Open anterior and posterior Bilayer patches (PHS,modified Kugel)
  • Laparoscopic TAPP TEP
這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢?我們要如何選擇?首先要考慮的是個別醫師的經驗。

「The best hernia repair is what you done most!」但是在這e-medical information的時代,evidence-based medicine(EBM)正可給我們一些參考,level 1 的evidence雖然不多,但最近幾年特別是在歐洲,對疝氣修補的clinical comparison已有常設非營利基金會 EU Hernia Trialists Collaboration擔負起責任,美國方面也有類似的組織來客觀衡量各種手術方法的優劣,比較的內容包括手術時間,術後疼痛,併發症,復原時間,生活品質調查,費用及復發率,前者2001年的報告有三點結論1. Mesh repair可減少50-75 % 的復發;2.腹腔鏡修補術後疼痛較少,較早回到日常活動,但手術時間較長,費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症;3. NICE 2001:(national institute of clinical excellence)建議:原發性疝氣使用open mesh repair,而美國Veterans administration cooperative study protocol #456花了5年以上時間及589萬美金的一個multicenter prospective randomized control trial,結果已發表在2004年四月份的New Eng J Med,顯示Lichtenstein tension-free repair無論在recurrence rate或 complication rates 上皆優於laparoscopic repair,但德國Stuttgart的Bittner在過去10年做了9224例的TAPP,他認為TAPP是cost-effective, cheap and easy in “highly specialized center”,而美國Tennessee的Voeller做了很多TAPP及2100例的TEP之後認為TAPP與TEP都可行,但有些情況下應避免使用TEP,(previous preperitoneal operation,total scrotal hernia及non-reducible hernia)。

在術後疼痛上,TAPP優於TEP,但整體併發症比例、手術時間及住院日則TEP較優。Nebraska的Fitzgibbons(曾任美國疝氣醫學會理事長,Hernia 5th Ed的主編),整理了所有control trial文獻報告,有evidence level 1到level 4的paper數百篇做meta-analysis結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較費(2)LH可能有較為嚴重的併發症(例如laparoscopic injury ,bowel obstruction) (3)LH並不是minimally invasive surgery,學習曲線長(steep)(4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與報酬比例。筆者認為腹腔鏡疝氣手術還是有其迷人之處,病理解剖非常清楚、過程合理而精細,適用於雙例性疝氣及再發性疝氣治療,而許多open repair,特別是tension-free repair,卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜又有效,還是我的最愛。

 
 
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資料更新日期: 2016年2月24日
 

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