| |
| 自95年12月1日起，配合健保局政策，本院提供健保部分給付項目服務 |
| 一、 |
部分給付項目，即病患使用健保僅給付部分金額之醫材，超額費用由病患自付。 |
| 二、 |
健保醫療材料實施部分給付內容：限自付差額之運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器（84/8/3）、塗藥血管支架（95/12/1）、陶瓷人工髖關節（96/1/1）、特殊功能人工水晶體（96/10/1）、金屬人工髖關節（97/5/1）。 |
| 三、 |
本院使用品項及產品資訊如下表，健保自費差額詳「全民健康保險保險對象使用健保部分給付之同意書」。 |
| (一) 塗藥血管支架 |
|
|
健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。
【塗藥血管支架】 |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
M1V08201 |
CBP06ELUT1RB |
ORBUS
(奧爾) |
ORBUS GENOUS R STENT 奧爾傑納斯冠狀動脈血管支架輸送系統 部分給付品項 ＃2.5-4.0MM*9-33MM |
SET |
19,940 |
69,000 |
49,060 |
N |
M1V08246 |
CBP06ELUT2SB |
BOSTON SCIENTIFIC
(波斯頓) |
塔克斯紫杉醇釋放型塗藥支架 BOSTON SCIENTIFIC TAXUS LIBERTE MONORAIL PACLITAXEL-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 2.25:5MM 8:38MM #H74938940-8220:32350；H7493894038400；H74938940-12400:32500；(H7493894038-270:400；自990401生效)部分給付品項.適應症請見備註欄.並註明其禁忌症不可使用 |
SET |
19,940 |
87,200 |
67,260 |
N |
M1V08249 |
CBP06ELUT2M4 |
MEDTRONIC
(美敦力) |
美敦力茵得芙釋放型冠狀動脈支架系統MEDTRONIC ENDEAVOR SPRINT ZOTAROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 2.25MM:4.0MM 8MM:30MM部分給付品項 ＃EN225-08X:30X；EN250-08X:30X；EN275-08X:30X；EN300-09X:30X；EN350-09X:30X；EN400-09X:30X |
SET |
19,940 |
83,400 |
63,460 |
N |
M1V08250 |
CBP06ELUT2CD |
CORDIS
(考迪斯) |
CORDIS CYPHER SELECT+SIROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT 2.25:3.50MM 8:33MM部分給付品項 ＃CRB08-225:350；CRB13-225:350；CRB18-225:350；CRB23-225:350；CRB28-225:350；CRB33-225:350 |
SET |
19,940 |
89,000 |
69,060 |
N |
M1V08255 |
CBP06ELUT1AB |
ABBOTT
(亞培) |
艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架ABBOTT XIENCE V EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #1009527-08:1009530-28(1009531-08:1009532-28；自98.10.01起生效)部份給付品項
|
SET |
19,940 |
84,300 |
64,360 |
N |
M1V08257
(98/7/1新增) |
CBP06ELUT3M4
(98/7/1新增) |
MEDTRONIC
(美敦力) |
美敦力茵得芙律動釋放型冠狀動脈支架系統MEDTRONIC ENDEAVOR RESOLUTE ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM #ERES-22508X:27508X；30009X:40009X；22512X:40012X；22514X:27514X；30015X:40015X；22518X:40018X；22524X:40024X；22530X:40030X，部分給付品項，適應症見備註，並註明其禁忌症不可用。 |
SET |
19,940 |
83,400 |
63,460 |
N |
|
| (二 運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器 |
|
|
健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。
【運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器】
|
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
| M1H46606 |
FHP02DDR34BK |
BIOTRONIK
(拜耳尼克) |
CYLOS DR雙腔型心律調節器 BIOTRONIK CYLOS IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS-CYLOS DR ＃349799;349804 |
SET |
102,500 |
154,000 |
51,500 |
N |
| M1H46611 |
FHP02DDR31GU |
GUIDANT
(佳騰) |
佳騰因施尼亞內植用雅密特心律調節器 GUIDANT INSIGNIA I AVT PULSE GENERATORDR #1292*適應症請見備註欄,按同類近似特材支付點數102500點支付，超過部分由病患自付。 |
EA |
102,500 |
104,240 |
1,740 |
N |
| M1H46625 |
FHP02DDRVEM4 |
MEDTRONIC
(美敦力) |
美敦力維莎心臟節律器MEDTRONIC VERSA PACING GENERATOR #VEDR01 |
SET |
102,500 |
126,500 |
24,000 |
N |
| M1H46649 |
FHP02DDR21BK |
BIOTRONIK
(拜耳尼克) |
雙腔型心臟節律器BIOTRONIK IMPLANTABLE PACEMAKERS-PHILOS II #341821；341826 |
SET |
102,500 |
127,500 |
25,000 |
N |
| M1H46668 |
FHP02DDR21GU |
GUIDANT
(佳騰) |
因施尼亞心律調節器GUIDANT INSIGNIA I PLUS PULSE GENERATOR #1297；1298 |
SET |
102,500 |
117,493 |
14,993 |
N |
| M1H46674 |
FHP02DDR7UST |
ST JUDE MED SJM
(聖猶達) |
雙腔型心臟節律器SJM IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR#IDENTITY DR 5370；IDENTITY XL DR 5376 |
SET |
102,500 |
119,927 |
17,427 |
N |
| M1H46675 |
FHP02DDR3UST |
ST JUDE MED SJM
(聖猶達) |
雙腔型心臟節律器SJM IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR #IDENTITY ADX DR 5380；IDENTITY ADX XL DR 5386 |
SET |
102,500 |
127,500 |
25,000 |
N |
| M1H46680 |
FHP02DDRTHM4 |
MEDTRONIC
(美敦力) |
植入式心臟節律系統ENRHYTHM IMPLANTABLE PACEMAKER SYSTEMS #P1501DR |
SET |
102,500 |
159,500 |
57,000 |
N |
| M1H46681 |
FHP02DDRADM4 |
MEDTRONIC
(美敦力) |
美敦力黛拉心臟節律器MEDTRONIC ADAPTA PACING GENERATOR #ADDR01；ADDR03；ADDR06；ADDRS1；ADDRL1 |
SET |
102,500 |
127,500 |
25,000 |
N |
| M1H46688 |
FHP02DDR8UST |
ST JUDE MED SJM
(聖猶達) |
雙腔型心臟節律器SJM VICTORY IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR #VICTORY XL DR 5816；VICTORY DR 5810 |
SET |
102,500 |
137,613 |
35,113 |
=
N |
M1H46615 |
FHP02DDR60SB |
BOSTON SCIENTIFIC
(波士頓) |
波士頓科技歐超心臟整律器 BOSTON SCIENTIFIC ALTRUA 60 PACEMAKER #S602；S603*適應症見備註欄，按同類近似特材支付點數102500點支付，超過部分由病患自付。 |
SET |
102,500 |
104,700 |
2,200 |
N |
|
| (三) 陶瓷人工髖關節 |
|
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
| M1C50382 |
FBHPCCERA1S2 |
HOWMEDICA
(好美得卡) |
HOWMEDICACERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #17-2600E;2605E;2800E;2805E；3200E;3205E;3600E;3605E；17-28;32-3E;36-5E;625-OT-28D；32E;F;36G;H;I；65650028:236;20472844E；:3264E 970701生效;(STEM及CUP依傳統組件型號) |
SET |
52,560 |
115,100 |
62,540 |
Y |
| M1C50396 |
FBHBCCERA1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462；NJ081;NJ082;NJ091:NJ093；NJ101:NJ103；(STEM及CUP、INSERT；依傳統組件型號) |
SET |
47,060 |
69,800 |
22,740 |
Y |
| M1C50397 |
FBHPCCERA1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462；NJ081;NJ082;NJ091:NJ093；NJ101:NJ103；NH091:NH096;NH103:NH106；(STEM及CUP依傳統組件型號) |
SET |
52,560 |
112,800 |
60,240 |
Y |
| M1C50398 |
FBHRCCERA1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏CERAMIC REVISION HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462；NJ081;NJ082;NJ091:NJ093；NJ101:NJ103；NH091:NH096;NH103:NH106；(STEM及CUP依傳統組件型號) |
SET |
63,180 |
122,600 |
59,420 |
Y |
| M1C50394 |
FBHPCCERA1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 陶瓷THR整組含#01.00010.609:617；407.0101:0103；(STEM及CUP依傳統組件型號) |
SET |
52,560 |
114,000 |
61,440 |
Y |
| M1C50395 |
FBHBCCERA1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407-0101;0103；(STEM及CUP、INSERT；依傳統組件型號)※符合傳統雙極式髖關節組適應症者，則按傳統雙極式髖關節組給付 |
SET |
47,060 |
76,100 |
29,040 |
Y |
| M1C50368 |
FBHPCCERA1W2 |
WRIGHT
(瑞德) |
WRIGHT CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM瑞德陶瓷全人工髖關節組 #7100-2846;7200-2852;3252；7300-2858;3258；7400-2864;3264;3664；2600-0004:2600-0012；(STEM及CUP依傳統組件型號)※凡符合傳統人工髖關節組之適應症者，如自願選用陶瓷人工髖關節時，則按傳統人工髖關節組給付，超過部分由病患自付。 |
SET |
52,560 |
103,560 |
51,000 |
Y |
| M1C50313 |
FBHBCCERA1S2 |
OSTEONICS
(奧斯得寧) |
OSTEONICS CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 奧斯得寧鈦合金包覆雙極式精密陶瓷半人工髖關節組#(17-26;28;32;36-00E-05E)；(17-28;32-3E;36-5E)；(65650028:0236)；(STEM及CUP、INSERT；依傳統組件型號)※符合傳統雙極式髖關節組適應症者，如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組，則按傳統雙極式髖關節組給付，超過部分由病患自付 |
SET |
47,060 |
64,000 |
16,940 |
Y |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
| M1C50383 |
FBHLCCERA1S2 |
HOWMEDICA
(好美得卡) |
HOWMEDICACERAMIC HIP SYSTEM：INSERT #625-OT-28D;32E;F;36G;H;I;2047-2844E:3264E自970701生效 |
EA |
5,490 |
50,800 |
45,310 |
Y |
| M1C50384 |
FBHHCCERA1S2 |
HOWMEDICA
(好美得卡) |
HOWMEDICACERAMIC HIP SYSTEM：HEAD #17-2600E;2605E;2800E;2805E；3200E;3205E;3600E;3605E；17-28;32-3E;36-5E;65650028:0236自970701生效 |
EA |
9,000 |
25,900 |
16,900 |
Y |
| M1C50209 |
FBHHCCERA1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏人工陶瓷股骨頭CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM:HEAD #NK460K:462KD |
EA |
9,000 |
31,500 |
22,500 |
Y |
| M1C54504 |
FBHLCCERA1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM:INSERT #NH091:NH096;NH103:NH106(NH102;NH102D:NH106D；NH109:NH111;NH109D:NH111D；自990101生效。) |
EA |
5,490 |
42,390 |
36,900 |
Y |
| M1C50392 |
FBHLCCERA1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM：LINER陶瓷髖臼內杯 #01-00010-609;617 ※再次置換，只更換髖臼杯內襯者 |
EA |
5,490 |
35,300 |
29,810 |
Y |
| M1C50393 |
FBHHCCERA1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM：HEAD 陶瓷髖臼股骨頭 #407-0101;0103 ※再次置換，只更換陶瓷股骨頭者，則按傳統股骨頭給付，超過部分由病患自付 |
EA |
9,000 |
40,000 |
31,000 |
Y |
| M1C50369 |
FBHHCCERA1W2 |
WRIGHT
(瑞德) |
WRIGHT CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 瑞德陶瓷股骨頭 #2600-0004:0012※凡只更換股骨頭者，如自願選用陶瓷股骨頭時，則按傳統股骨頭給付，超過部分由病患自付。 |
EA |
9,000 |
34,500 |
25,500 |
Y |
| M1C50370 |
FBHLCCERA1W2 |
WRIGHT
(瑞德) |
WRIGHT CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT 瑞德陶瓷髖臼杯內襯 #7100-2846;7200-2852;3252；7300-2858;3258；7400-2864;3264;3664※凡只更換髖臼杯內襯者，如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時，則按傳統髖臼杯內襯給付，超過部分由病患自付。 |
EA |
5,490 |
29,090 |
23,600 |
Y |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
| M1C50387 |
FBHMCPCER1S2 |
HOWMEDICA
(好美得卡) |
HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM #17-2600E;2605E;2800E;2805E；3200E;3205E;3600E;3605E；17-28;32-3E;36-5E;625-OT-28D；32E;F;36G;H;I；20472844E；3264E (STEM及CUP依傳統)※凡符合使用MOORE規定者如自願選用陶瓷人工髖關節組按MOORE人工髖關節給付超過部分由病患自付 |
SET |
10,350 |
115,100 |
104,750 |
N |
| M1C50303 |
FBHMCBCER1AE |
AESCULAP
(雅氏) |
AESCULAP雅氏 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM※凡符合使用MOORE規定者，如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組，則按MOORE人工髖關節給付，超過部分由病患自付 #NK560:NK562;NK460:NK462；NJ081;NJ082;NJ091:NJ093；NJ101:NJ103；(STEM及CUP、INSERT；依傳統組件型號) |
SET |
10,350 |
69,800 |
59,450 |
N |
| M1C50399 |
FBHMCBCER1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM #407.0101:0103；(STEM及CUP、INSERT；依傳統組件型號)※凡符合使用MOORE規定者，如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組，則按MOORE人工髖關節給付，超過部分由病患自付。 |
SET |
10,350 |
76,100 |
65,750 |
N |
|
(四) 金屬人工髖關節 |
|
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
| M1C50323 |
FBHPMMETA1Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER METASUL METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 西美美塔索金屬對金屬人工髖關節組#01.00010.507:508；01.00010.909:917；19.28.05:08;19.32.05:08；(STEM及CUP依傳統型號組合)※符合傳統髖關節組適應症者，如自願選用金屬人工髖關節組，按傳統髖關節組給付，超過部分由病患自付 |
SET |
52,560 |
116,200 |
63,640 |
Y |
| M1C50362 |
FBHMMLDH01Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER LARGE DIAMETER HEAD LDH THR 多隆髖關節置換美塔索大尺徑股骨頭系統#01.00214.044:066;01.00181.380:600;01.00185.145:148※符合使用MOORE規定者差額自付 |
SET |
10,350 |
117,400 |
107,050 |
N |
| M1C50388 |
FBHPMLDH01Z1 |
ZIMMER
(西美) |
ZIMMER DUROM HIP RESURFACING METASUL LARGE DIAMETER HEAD (LDH))TOTAL HIP SYSTEM 多隆髖關節置換美塔索大尺徑股骨頭系統 ※符合傳統髖關節組適應症者，超過部分由病患自付 ＃01.00214.044:066;01.00181.380:600;01.00185.145:148 |
SET |
52,560 |
117,400 |
64,840 |
Y |
|
| (五) 臨床植入特殊功能人工水晶體 |
|
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
功能說明 |
| M1N02501 |
FALSNWAVE2B9 |
BAUSCH&LOMB
(博士倫) |
BAUSCH&LOMB AKREOS ADVANCED OPTICS ASPHERIC INTRAOCULAR LENS#ADAPT-AO 非球面軟式人工水晶體，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
25,103 |
22,260 |
N |
可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02508 |
FALSNWAVE4A2 |
AMO
( 眼力健) |
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體 AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
27,603 |
24,760 |
N |
可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02522 |
FALSNWAVE1A1 |
ALCON
(愛爾康) |
ALCON ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL #SN60WF非球面軟式人工水晶體，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
25,903 |
23,060 |
N |
可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| M1N02524 |
FALSNWAVE2A1 |
ALCON
(愛爾康) |
ALCON SN6AD3 ACRYSOF RESTOR APODIZED DIFFRACTIVE ASPHERIC IOL 非球面軟式人工水晶體(含多焦點及可過濾藍光)按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
57,903 |
55,060 |
N |
可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註) |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
功能說明 |
| M1N02502 |
FALSNMULT1LS |
LENSTEC
( 蘭斯) |
LENSTEC TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 蘭斯特克福來視人工水晶體 多焦點軟式人工水晶體，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
47,203 |
44,360 |
N |
可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02506 |
FALSNMULT1A2 |
AMO
( 眼力健) |
回視明多焦點軟式人工水晶體 AMO REZOOM ACRYLIC MULTIFOCAL IOL 6.0MM #NXG1，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
55,203 |
52,360 |
N |
可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| M1N02507 |
FALSNMULT2A2 |
AMO
( 眼力健) |
添視明非球面多焦點軟式人工水晶體AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL 6.0MM #ZM900，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
55,203 |
52,360 |
N |
可增加可視距離（同時提供遠、中、近距離視力，減少術後仍需使用老花眼鏡），改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註) |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
功能說明 |
| M1N02505 |
FALSNWAVE1RY |
RAYNER
(銳能) |
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
25,903 |
23,060 |
N |
可降低光學系統球面像差，提昇病患視覺品質(註)。 |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
功能說明 |
| M1N02519 |
FALSNNATU1A1 |
ALCON
(愛爾康) |
ALCON SN60AT ACRYSOF NATURAL STERILE UV-ABSORBING ACRYLIC FOLDABLE SINGLE PIECE IOL 黃色軟式人工水晶體，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
21,903 |
19,060 |
N |
可過濾藍光，使光線柔和(註)。 |
| 本院碼 |
健保碼 |
廠牌 |
品名規格 |
單位 |
健保價
(X) |
自費價
(A) |
健保自費差額
(A-X) |
事前
審查 |
功能說明 |
| M1N02503 |
FALSNT0RC1A1 |
ALCON
(愛爾康) |
ALCON SN60T3;T4;T5可舒視立明單片型軟式人工水晶體(可過濾藍光) ACRYSOF TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL ＃SN60T3;SN60T4;SN60T5 散光功能軟式人工水晶體，按一般功能人工水晶體價格給付，超過部分由病患自付 |
EA |
2,843 |
42,003 |
39,160 |
N |
可同時矯正患眼合併之散光，增加視覺敏銳度(註)。 |
|
|
|
|
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